胸腔鏡肋骨骨折內(nèi)固定復(fù)位的臨床研究

【摘 要】目的：探討胸腔鏡肋骨骨折內(nèi)固定復(fù)位及傳統(tǒng)開胸術(shù)的效果比較。方法：隨機(jī)選取并回顧性研究2011-01至2012-01于我院進(jìn)行肋骨骨折手術(shù)治療患者55例。研究組患者27例，采用電視胸腔鏡輔助下（VATS）鈦鎳合金肋骨接骨板治療；對(duì)照組患者28例采用傳統(tǒng)開胸術(shù)鈦鎳合金肋骨接骨板治療。比較兩組患者術(shù)后出血量、呼吸功能及術(shù)后疼痛程度。結(jié)果：治療前兩組PaO2、PaCO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后研究組PaO2、PaCO2優(yōu)于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）研究組治療有效率高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：胸腔鏡輔助下鈦鎳合金肋骨接骨板治療多發(fā)肋骨骨折，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后呼吸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】肋骨骨折；胸腔鏡；鈦鎳合金肋骨接骨板

【中圖分類號(hào)】R687 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0155—02

胸部創(chuàng)傷最常見的是肋骨骨折，多根多處骨折可因胸壁不穩(wěn)定，連枷胸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可致急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS） ，及時(shí)有效處理骨折防止各種并發(fā)癥發(fā)生是減低死亡率，提高預(yù)后的重要手段。傳統(tǒng)局部加壓包扎、肋骨牽引等措施，疼痛劇烈嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。本文對(duì)比電視胸腔鏡輔助技術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取并回顧性研究2011-01至2012-01于我院進(jìn)行肋骨骨折手術(shù)治療患者55例。研究組患者27例，男性21例，女性6例，平均年齡（32.4±11.2）歲。致傷原因：高處墜落傷4例，重物撞擊傷16例，跌傷7例。單側(cè)肋骨骨折11例、雙側(cè) 16例；合并血?dú)庑?6例，肺挫裂傷15例。對(duì)照組患者28例，男性24例，女性4例，平均年齡（35.1±10.8）歲。致傷原因：高處墜落傷5例，重物撞擊傷19例，跌傷4例。單側(cè)肋骨骨折12例、雙側(cè) 16例；合并血?dú)庑?0例，肺挫裂傷13例。兩組患者年齡、性別、骨折部位無(wú)明顯差異（p>0.05）。

1.2 方法

該組患者均給以止痛、止血、抗感染等一般對(duì)癥治療。兩組患者均采用硬膜外阻滯麻醉， 患者取標(biāo)準(zhǔn)臥位。根據(jù)胸腔情況首先處理嚴(yán)重氣胸、血胸。術(shù)前經(jīng)腋中線第七肋間放置胸腔閉式引流管，以改善患者的呼吸狀況。對(duì)照組根據(jù)骨折部位采用前或后外側(cè)切口，給予重點(diǎn)固定，常規(guī)開胸，術(shù)中予腋中線第七肋間置胸腔閉式引流管肋骨骨折均采用重點(diǎn)固定，對(duì)于肋骨錯(cuò)位較嚴(yán)重、刺入胸腔、影響胸壁穩(wěn)定或形成連枷胸的骨折肋骨給予鈦鎳合金肋骨骨折板內(nèi)固定，術(shù)中解剖復(fù)位后將鈦鎳合金接骨板安裝固定，并探查出血部位有肋間動(dòng)脈破裂出血，電凝、鈦夾夾閉或結(jié)扎止血。研究組從腋中線第七肋間或原閉式引流管切口、腋前線第四肋間、腋后線第六肋間分別切口長(zhǎng)約2厘米，置入套管。吸盡積血，探查出血部位，并給予相應(yīng)止血。胸腔鏡直視下將肋骨解剖復(fù)位后鈦鎳合金肋骨接骨板內(nèi)固定，固定范圍及根數(shù)以消除連枷胸及胸壁塌陷為標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)縫合切口，術(shù)中予腋中線第七肋間置胸腔閉式引流管。。

1.3 術(shù)后恢復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]

術(shù)后疼痛判斷標(biāo)準(zhǔn)，輕度疼痛：疼痛較輕，可以輕微活動(dòng)，不影響睡眠；中度疼痛：疼痛較為劇烈且持續(xù)，翻身或坐起需要護(hù)理人員幫助，睡眠受影響，局部藥物治療后可稍緩解；重度疼痛：疼痛劇烈，被動(dòng)體位，不能活動(dòng)身體，睡眠嚴(yán)重受影響，局部藥物治療后人不能緩解；并發(fā)癥：出現(xiàn)昏厥、短時(shí)間意識(shí)喪失的等劇烈疼痛癥狀。理想鎮(zhèn)痛率為（輕度疼痛例數(shù)+中度疼痛例數(shù)）/該組人數(shù)。手術(shù)療效評(píng)價(jià)，Ⅰ級(jí)：無(wú)胸痛、呼吸正常。影像學(xué)檢查提示胸廓雙側(cè)對(duì)稱，肋骨對(duì)位好；Ⅱ級(jí)：無(wú)胸痛、呼吸正常。影像學(xué)檢查提示胸廓基本對(duì)稱，肋骨對(duì)位較好；Ⅲ級(jí)：輕微胸痛。影像學(xué)檢查提示胸廓稍有塌陷或不對(duì)稱，少數(shù)肋骨對(duì)位差，移位在3 mm以內(nèi)；Ⅳ級(jí)：胸痛，肋骨移位明顯，移位在 3 mm 以上?？傆行?（Ⅰ級(jí)例數(shù)+Ⅱ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0（產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)解決方案）軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理。以±s來(lái)表示數(shù)據(jù)，以t檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)量資料，以X2檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)數(shù)資料，采用q檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，將p<0.05做為其差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組PaO2、PaCO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后研究組PaO2、PaCO2優(yōu)于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）

3 討論

3.1 胸部創(chuàng)傷患者中以肋骨骨折最為常見，約占 55%[2]。本文研究主要是多發(fā)肋骨骨折，即5根相鄰肋骨且兩處以上的骨折，此類創(chuàng)傷往往是在強(qiáng)大外力下造成，可同時(shí)合并血胸、肺挫傷等較重的胸部創(chuàng)傷，若不及時(shí)處理，可引發(fā)呼吸循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可迅速死亡。臨床對(duì)于肋骨移位不明顯或無(wú)明顯內(nèi)臟損傷患者多采取保守治療，主要方法為胸腔閉式引流術(shù)、寬膠布繃帶、多頭式胸帶、彈力束胸帶包扎固定或外固定等辦法，此類方法患者制動(dòng)嚴(yán)重且疼痛較為劇烈，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[3]。患者必須嚴(yán)格臥床，同時(shí)輕微活動(dòng)甚至咳嗽都可能引起劇烈疼痛，患者咳痰效果差，常引起墜積性肺炎及褥瘡等并發(fā)癥。而采用普通氣管插管機(jī)械通氣雖能緩解連枷胸引起的呼吸窘迫[4]，但肺部并發(fā)癥發(fā)生率高。

3.2 傳統(tǒng)開胸肋骨固定手術(shù)，具有創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，術(shù)后疼痛明顯、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。而電視胸腔鏡下應(yīng)用鈦鎳合金肋骨接骨板治療肋骨多發(fā)性骨折手術(shù)，與常規(guī)開胸手術(shù)對(duì)比有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)： 手術(shù)定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、療效可靠。目前胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)范圍越來(lái)越廣，但尚不能完全取代開胸手術(shù)。在胸腔鏡手術(shù)時(shí)，若懷疑合并胸腔臟器或肋間血管損傷時(shí)，也必須根據(jù)情況轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù)。肋骨骨折常用內(nèi)固定材料有克氏針、可吸收棒等，缺點(diǎn)較多鈦鎳合金肋骨接骨板是一種技術(shù)較成熟的內(nèi)固定物，具有很好的抗扭及抗彎作用，與鋼板相仿，明顯高于鋼絲，骨折復(fù)位穩(wěn)定可靠，具有良好的組織相容性[5]，對(duì) CT 等檢查無(wú)影響，成像清晰，操作簡(jiǎn)便，無(wú)需二次手術(shù)取出，不易損傷肋間神經(jīng)及血管。本文研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡輔助下鈦鎳合金肋骨接骨板治療多發(fā)肋骨骨折，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后呼吸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，改善了生活質(zhì)量，是一種安全、便捷、有效、微創(chuàng)的先進(jìn)方法。

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