鋼絲張力帶治療膝后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折23例

【摘 要】目的：探討膝后交叉韌帶（PCL）止點(diǎn)撕脫骨折的治療。方法：自2009年11月至2012年10月，共治療23例膝后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折病人，采用張力帶鋼絲復(fù)位固定，并對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行修整。結(jié)果：23例均獲得隨訪，時間6個月—2年，平均1.5年，膝關(guān)節(jié)功能按照Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)評價，22例術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率95.7﹪，其中1例老年患者，術(shù)前即有骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙狹窄，不愿做全膝置換，術(shù)后仍有慢性疼痛及曲伸功能障礙。結(jié)論：張力帶鋼絲治療膝后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折是一種簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；后交叉韌帶；骨折

【中圖分類號】R687 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0140—01

膝后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折在創(chuàng)傷病例數(shù)中較為少見，以往用石膏托固定，常留下不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，大大降低了患者生活質(zhì)量，我科自2009年11月—2012年10月采用張力帶鋼絲固定，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組男14例，女9例，年齡18—72歲，

平均年齡51.5歲，單純左膝8例，右膝13例，雙膝2例，車禍傷12例，運(yùn)動傷5例，重物壓傷6例，受傷至手術(shù)時間1—7天，平均3天。術(shù)前全部行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT檢查，均證實(shí)骨折為膝后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折。

1.2 手術(shù)方式 取腘窩后內(nèi)側(cè)直行切口，長約5㎝，將腘動靜脈、神經(jīng)一并往外側(cè)牽拉，顯露關(guān)節(jié)囊后側(cè)腘斜韌帶，切斷該韌帶，打開關(guān)節(jié)囊，可見大量積血及關(guān)節(jié)液溢出，清洗關(guān)節(jié)腔，清除纖維素沉著物，即可見后交叉韌帶止點(diǎn)骨折處，清除骨折處纖維沉著物，將骨塊復(fù)位后，與平臺面呈45°角鉆入一枚直徑為2mm克氏針使骨塊相對固定，克氏針穿出對側(cè)骨皮質(zhì)，但不穿出皮面，針尾在止點(diǎn)處留0.3—0.5cm，沿脛骨皮質(zhì)做一皮下隧道至克氏針穿出骨皮質(zhì)緣，通過皮下隧道，在針兩端套入鋼絲，擰緊并產(chǎn)生加壓張力，內(nèi)固定可靠后，活動關(guān)節(jié)，針尾無撞擊，后交叉韌帶張力適中，較為滿意，沖洗關(guān)節(jié)腔，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后長腿石膏托外固定1 —2周，2天后開始行股四頭肌功能鍛煉，去石膏托后保護(hù)性屈伸活動，并逐漸負(fù)重。條件允許者，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉注射液1 —2個療程。

2 結(jié)果

23例患者均獲得隨訪，時間6個月—2年，平均1.5年。按照Lysholm [1]膝關(guān)節(jié)評分法評分，內(nèi)容包括術(shù)后膝部疼痛25分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定感25分，關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)交鎖、下蹲困難、跛行、爬樓梯和支撐等指標(biāo)各占5—15分，共100分。本組病例優(yōu) 90—100分18例；良 70—90分4例；差 70分以下1例，優(yōu)良率95.7﹪。1例老年患者術(shù)前有骨性關(guān)節(jié)炎病變，術(shù)前建議行膝關(guān)節(jié)置換，考慮經(jīng)濟(jì)因素，未取得病人同意，行單純后交叉韌帶止點(diǎn)固定后，關(guān)節(jié)功能較術(shù)前嚴(yán)重丟失。

3 討論

PCL上的類高爾基腱末梢感受器（GTOE），是膝關(guān)節(jié)位置覺的主要傳入機(jī)制，其損傷后松弛，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)積液，行走費(fèi)力，股四頭肌萎縮及關(guān)節(jié)過早退變，病員上下樓梯時上述表現(xiàn)尤為明顯，且日常生活中不能快速行走及跑跳[2]。我們采取積極的手術(shù)治療，可恢復(fù)PCL的正常張力，保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，重建膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動能力，在可靠固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，以便患肢功能盡早恢復(fù)。

PCL止點(diǎn)撕脫骨折，按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則，一般骨折移位較小，不超過5mm者可以采取非手術(shù)治療，膝關(guān)節(jié)向后松弛度不會增加，但移位超過5mm，應(yīng)主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。Campbell[3]指出，交叉韌帶損傷2周后，其殘端開始萎縮吸收，直接修復(fù)困難，早期手術(shù)可解決這一困難，而且術(shù)中可抽吸沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，減輕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，清除纖維素沉著及細(xì)胞、蛋白碎片，減輕關(guān)節(jié)機(jī)化、粘連，可盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的分泌吸收功能。

功能鍛煉和手術(shù)方法對關(guān)節(jié)骨折同等重要[4] ，解剖復(fù)位后，進(jìn)行可靠內(nèi)固定，麻醉消失后即行踝、足部各關(guān)節(jié)的屈伸活動，并行股四頭肌等長收縮鍛煉，不僅可以使患者的體力得到盡早恢復(fù)，而且可以有效地消除患肢水腫，防止了術(shù)后制動引起的下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，且可以防止關(guān)攣縮、僵硬及股四頭肌廢用性萎縮。黃素芹等[5]認(rèn)為透明質(zhì)酸鈉可以抑制蛋白多糖從軟骨質(zhì)中析出，保護(hù)關(guān)節(jié)組織，消除疼痛物質(zhì)，防止關(guān)節(jié)粘連，因此部分病例我們在功能鍛煉的同時，給予透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射，也起到有益的療效。

該術(shù)式切口小，術(shù)后疤痕愈合對關(guān)節(jié)功能影響小，切口顯露充分，直視下復(fù)位固定，具有操作簡單，復(fù)位固定可靠的特點(diǎn)，避開了腘窩內(nèi)的重要血管、神經(jīng)，避免了術(shù)中誤傷造成不必要的并發(fā)癥，技術(shù)及設(shè)備要求不高，可在基層醫(yī)院廣泛開展，內(nèi)固定耗材普通廉價，對于經(jīng)濟(jì)條件受限的患者是一種理想選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1] LysholmJ，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale [J].AmJ sports med，1982

[2] 過邦輔 主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第9版.上海：上海遠(yuǎn)東出版社，1991，1196

[3] 常浩勝，曹振孝，方侯平等.單純后交叉韌帶止點(diǎn)脛骨嵴撕脫骨折的手術(shù)治療體會.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（2）：139

[4] 杜明昌，許樹柴.后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折7例治療體會.中醫(yī)正骨 ，2006，18：67

[5] 黃素芹，王朝亮，孫雪生.透明質(zhì)酸鈉混合液預(yù)防骨關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究[J].實(shí)用診斷與治療雜志.2006，20（2）：99—100