內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的應(yīng)用進(jìn)展

【摘 要】膽囊結(jié)石是一種臨床常見的疾病，近年來隨著營養(yǎng)、衛(wèi)生狀況的改善，膽囊結(jié)石的發(fā)生率逐年增加。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）做為治療膽囊結(jié)石的經(jīng)典方法，但膽囊切除后常常出現(xiàn)各種生理功能紊亂癥狀，因此，保膽取石成為當(dāng)代臨床治療膽囊結(jié)石的迫切需求。近年來，隨著有關(guān)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石療效的對比的研究越來較多，現(xiàn)就保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的應(yīng)用進(jìn)展以及其優(yōu)點(diǎn)予以綜述。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)；優(yōu)點(diǎn)

【中圖分類號(hào)】R657 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0133—01

膽囊結(jié)石指發(fā)生在膽囊（包括膽囊管）內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。膽囊結(jié)石是一種臨床常見的疾病，近年來隨著營養(yǎng)、衛(wèi)生狀況的改善，膽囊結(jié)石的發(fā)生率逐年增加，其發(fā)病率約占自然人群的10%，女性高于男性，大約為3：1，其中以肥胖及多次妊娠女性多見[1]。臨床上關(guān)于膽囊結(jié)石的治療多采取膽囊切除術(shù)進(jìn)行根治，可越來越多的證據(jù)表明，切除膽囊后會(huì)出現(xiàn)許多諸如消化不良、 反流性食道炎、術(shù)后綜合癥等諸多并發(fā)癥[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy， LC）做為治療膽囊結(jié)石的經(jīng)典方法，但膽囊切除后常常出現(xiàn)各種生理功能紊亂癥狀，因此，保膽取石成為當(dāng)代臨床治療膽囊結(jié)石的迫切需求。

1內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)取代腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的理由

以往認(rèn)為膽囊功能僅限于濃縮和收縮及膽汁的儲(chǔ)存，膽囊切除治療膽囊結(jié)石成了無可非議的事。但是，隨著隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)在很多學(xué)者提出異議，并呼吁保膽，理由是：①膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的消化不良、食欲不振、上腹部飽脹及慢性腹瀉等癥狀；②膽囊切除盡管采用腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷還是比保膽大，醫(yī)源性膽管損傷及膽瘺時(shí)有發(fā)生，有報(bào)導(dǎo)因腹腔鏡手術(shù)引發(fā)的醫(yī)源性損傷中，膽管損傷率為0.18%～2.30%，死亡率0.17%[3]。③據(jù)北大醫(yī)院病例統(tǒng)計(jì)，切除膽囊與未切除膽囊的對比中，膽總管結(jié)石的發(fā)病率為2：1[4]，而保膽后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率未超過10% ，兩者利弊關(guān)系值得深思。膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)生率增高，Madácsy等[5]認(rèn)為，括約肌功能喪失及膽管運(yùn)動(dòng)異常是重要的因素。

2 手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥

2.1適應(yīng)癥 ①膽囊結(jié)石患者近期（>2個(gè)月）無臨床癥狀及體征或輕度癥狀體征；②膽囊具備較好的生理功能，超聲測定空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積> 30% ； ③膽囊壁的結(jié)構(gòu)正常，膽囊壁厚度<4mm；④單發(fā)膽囊結(jié)石或多發(fā)膽囊結(jié)石且單個(gè)結(jié)石直徑< 3cm；⑤患者有較強(qiáng)保膽意愿，拒接行膽囊切除術(shù)；⑥無上腹部手術(shù)史；⑦無嚴(yán)重內(nèi)科疾病且能耐受麻醉與手術(shù)；⑧無膽囊結(jié)石并發(fā)息肉樣隆起病變或疑有膽囊癌者⑨無嚴(yán)重肝功能損害及凝血功能障礙者；⑩無誘發(fā)急性膽囊炎、急性胰腺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2禁忌癥 ①膽囊和（或）膽總管存在結(jié)石，不能及時(shí)解除。②無功能或功能不良膽囊，如化膿性、壞疽性膽囊炎、瓷化膽囊等。③胃大部切除后行胃空腸吻合術(shù)的膽囊。④合并或者無法排除膽囊癌。⑤雙膽囊、萎縮膽囊或者中隔膽囊等畸形膽囊。

3 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的手術(shù)方法

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)（Endoscopic Minimally Invasive Cholecystolithotomy， EMIC），全麻后建立氣腹，采用常規(guī)的四孔法，腹腔鏡下定位膽囊，探查可見膽囊萎縮的底部（直徑為1.0 ～2.0 cm）并定位膽囊底的腹壁投影以及入口，于腹壁投影部位做1.5 cm左右切口，置入1 cm Trocar后游離膽囊方便提起，在膽囊底部縫合2針牽引線，鹽水紗布保護(hù)切口周圍，穿刺膽囊減壓并放氣腹，于牽引線正中剪開1cm切口，大小視結(jié)石大小決定，切口選擇離肝較遠(yuǎn)無血管區(qū)。此外，切口不要使用電凝止血以免膽囊切口愈合不良。置入纖維膽道鏡探查確認(rèn)結(jié)石， 用取石網(wǎng)、取石鉗等腹腔鏡器械將結(jié)石取出，注意不要損傷膽囊黏膜。取完結(jié)石后注意仔細(xì)探查膽囊管，要將膽囊管內(nèi)結(jié)石一并取凈。在檢查膽囊管通暢并且有膽汁流出后，3-0可吸收線連續(xù)雙層縫合膽囊。輕度擠壓膽囊縫合處無滲漏后沖洗腹腔置引流管于文氏孔。

4內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

朱宏亮等[10]自2005年來采用膽道鏡下保膽取石術(shù)治療有功能膽囊結(jié)石、息肉325例，術(shù)后1～5年隨訪結(jié)果表明，消化不良、上腹隱痛或間歇性右上腹絞痛等癥狀完全消失，術(shù)后僅3例出現(xiàn)切口感染，4例出現(xiàn)切口積液，術(shù)后均無排便次數(shù)增多現(xiàn)象。在隨訪病例中復(fù)發(fā)者20例，復(fù)發(fā)率為7.54%（20/265）。單發(fā)性結(jié)石復(fù)發(fā)率為3.7% （6/162），多發(fā)性結(jié)石復(fù)發(fā)率為15.2%（14/92）。林遠(yuǎn)剛等[11]對其醫(yī)院近年來收治的30例采取腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，得出了相對于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)而言，腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡保膽取石術(shù)取石效果并不差，從短期觀察看結(jié)石復(fù)發(fā)率也理想，且避免了膽囊切除后容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥的缺點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用的結(jié)論。由于腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，患者術(shù)后住院時(shí)間較短、康復(fù)較快，且術(shù)后并發(fā)癥較少，基本無需再次取石，顯著提高了一次取石的成功率[12]。梁月強(qiáng)[13]對103例腹腔鏡保膽取石術(shù)與103例開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效進(jìn)行對比，兩組在中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥組間比較（p <0.05）腹腔鏡組療效明顯優(yōu)于開腹組，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。陳武強(qiáng)等[14]指出對膽結(jié)石患者采用保留有功能的膽囊進(jìn)行手術(shù)治療，并取得良好的治療效果。于聰慧等[15]對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)對膽結(jié)石的治療方案，其主要手段是采用內(nèi)鏡取石，并以保膽為主要目的，表明可以保護(hù)器官功能以及維持良好的體內(nèi)環(huán)境，從而提高患者療效。劉海林[16]將膽石癥患者87例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（47）例以及對照組（40例），實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)進(jìn)行治療，對照組采用腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，對兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、排氣時(shí)間以及術(shù)后腹瀉的發(fā)生情況進(jìn)行研究，表明實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)中出血量、排氣時(shí)間以及術(shù)后腹瀉的發(fā)生情況比較中，均優(yōu)于對照組（P <0.05）。

總結(jié)以上，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的優(yōu)勢有：（1）既取盡了結(jié)石，又保留了膽囊功能，同時(shí)避免了膽囊切除引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后結(jié)石即使復(fù)發(fā)，也可再行LC；（2）患者創(chuàng)傷小，切口美觀，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，疼痛輕，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短，生存質(zhì)量較高。 （3）操作難度不大，適于在基層醫(yī)院推廣。（4）在纖維膽道鏡下取石，可清晰看到膽囊管開口，避免結(jié)石殘留，降低術(shù)后結(jié)石殘留率；（5）膽囊管預(yù)置塑料夾可預(yù)防繼發(fā)性膽總管結(jié)石；（6）術(shù)中發(fā)現(xiàn)不適合行保膽取石術(shù)的患者，可直接行LC。

梁月強(qiáng)[13]的研究表明，腹腔鏡保膽取石術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石

在住院費(fèi)用上無顯著差異（p >0.05），但隨著腹腔鏡器械在基層醫(yī)院的逐步完善及進(jìn)一步普及，腹腔鏡保膽取石術(shù)的成本會(huì)進(jìn)一步降低，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下，既達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的，又保留了有功能的膽囊和膽道的完整性，使患者的生活質(zhì)量得以提高，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 謝亨全，張運(yùn)高.膽囊結(jié)石合并肝功能損害的治療體會(huì)[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，23 （15 ） ：127-128

[2] 李云，許建平.腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療有功能膽囊結(jié)石80例[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010 ，16 （1）：154-157

[3] 朱宏亮，陳范昶，曾小明，陳帆，錢洪軍.保膽取石、取息肉325例臨床分析[J].江西醫(yī)藥，2011， 46 （2）：101-103

[4] 林遠(yuǎn)剛，施遠(yuǎn)騰，徐偉杰. 腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡保膽取石術(shù)臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（2）：26-27

[5] 蔣徐維，朱鋒，孫禮俠.腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡保膽取石術(shù)30例臨床應(yīng)用[J].安微醫(yī)藥，2010，14（8）： 920-921

[6] 梁月強(qiáng).腹腔鏡保膽取石術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效對比[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院2011， 11（6）：38-40

[7] 陳武強(qiáng)，王京立，楊敖霖，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床分析 [J].中國普通外科雜志，2010，19（2）：120-123

[8] 于聰慧，余昌中，梅建民，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查治療膽系結(jié)石108例[J] . 人民軍醫(yī)，2009， 52 （2） ： 112

[9] 劉海林.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（11） 1671-1672