膽管癌的影像學(xué)診斷進展

【中圖分類號】R6 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0119—02

膽管癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率為膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤的第二位，男性多見，男女發(fā)病率為（2-2.5）：1，好發(fā)年齡在50-70歲。膽管癌是發(fā)生于膽道上皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤，可發(fā)生在左、右肝管至膽總管末端，根據(jù)發(fā)生部位膽管癌可分為四型：a周圍型：起源于左右主肝管以遠(yuǎn)分支膽管，又稱膽管細(xì)胞型肝癌；b肝門型：起源于左右主肝管及肝總管近端10mm范圍內(nèi)；c肝外膽管型：起源于左右肝管匯合處10mm以遠(yuǎn)至Vater壺腹近端；d壺腹型：腫瘤位于Vater壺腹部。有學(xué)者將壺腹型歸入肝外膽管型。其中肝門型膽管癌最常見，占50%-70%，是臨床上高位梗阻性黃疸的主要原因。后三型統(tǒng)稱為肝外型。

因膽管癌解剖位置特殊，易向周圍血管、神經(jīng)浸潤及臨床癥狀出現(xiàn)晚且重的等特點，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，越來越引起了人們的注意。因此早期診斷、早期治療具有重要意義，而影像學(xué)檢查對于早期診斷和術(shù)前方案的制定發(fā)揮著重要的作用，目前膽管癌的影像學(xué)診斷方法主要包括X線檢查、超聲（US）、計算機斷層檢查（CT），核磁共振成像（MRI）?，F(xiàn)分別對其進展進行綜述

1 X線檢查

目前常用的膽系X線檢查有經(jīng)PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影）、ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）。PTC是直接穿刺膽管并注入對比劑顯示膽管病變的方法。它能顯示肝內(nèi)膽管的形態(tài)、走向，并能顯示腫瘤的部位、病變的邊緣和對肝管的侵犯情況【1】，其診斷正確率可達90%以上，但不能反映出腫瘤鄰近組織的情況。PTC可做離心細(xì)胞學(xué)檢查或活檢直接進行診斷。ERCP是在透視下插入內(nèi)鏡到達十二指腸降部，再通過內(nèi)鏡把導(dǎo)管插入十二指腸乳頭，然后注入對比劑造影顯示膽管病變的方法。它僅能顯示肝外膽管，最多僅能顯示左右肝管1-2級分支，可顯示出管腔有無擴張、狹窄、受壓、充盈缺損等改變【2】。

然而，PTC和ERCP均屬侵入性檢查，PTC造成的創(chuàng)傷大，可引起氣胸、膽漏、膽管炎、膽道出血等。ERCP在可引起上行性感染，誘發(fā)膽管炎、胰腺炎、感染性休克、多發(fā)性肝膿腫等【3】，嚴(yán)重的可引起后腹膜穿孔【4】。這給治療帶來了困難，延誤了病情。

2 超聲

超聲是膽管癌診斷的首選檢查方法，它具有簡單、經(jīng)濟、無損傷、可重復(fù)等優(yōu)勢。有學(xué)者研究顯示超聲可較早發(fā)現(xiàn)膽管癌，對肝外膽管癌的定位、定性診斷的準(zhǔn)確度、敏感度分別為93.67%、86.08%、95%【5】。Nemaier 等認(rèn)為超聲為肝門膽管癌的首選檢查方法，可以明確膽道和門脈的受累情況，有利于手術(shù)分期【6】。且有研究報道超聲可以很好地區(qū)分肝內(nèi)阻塞性黃疸和肝外阻塞性黃疸，因其具有不同的的聲像學(xué)特點【7】。但傳統(tǒng)超聲檢查因受肥胖、氣體、肋骨遮擋和檢查者的主觀因素影響，對微小的病變很難定性，給診斷帶來一定干擾。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲（CDU）、三維超聲成像、超聲內(nèi)鏡檢查法（EUS）等越來越多的應(yīng)用到膽道腫瘤的診斷中了。CDU可發(fā)現(xiàn)腫瘤邊緣走形及腫瘤內(nèi)部穿行的血管，也可用于了解腫瘤與鄰近肝動脈、門靜脈的關(guān)系，可清晰了解其是否受侵。CDU是一種無創(chuàng)性門靜脈血流的顯示方法，可以為膽管腫瘤侵犯血管提供依據(jù)【8】。三維超聲可以更清晰的顯示膽管解剖【9】，對肝門部膽管癌可清晰顯示左右肝管的通暢情況，而對于肝外膽管癌能準(zhǔn)確判斷梗阻部位及周圍軟組織侵犯情況。而EUS成像很清晰，對病灶觀察更細(xì)微，對膽道腫瘤浸潤范圍的敏感度很高，且不受氣體、肥胖等干擾。

但二維超聲的局限性在于它不能客觀顯示膽管解剖及與周圍組織的關(guān)系；而三位超聲具有成像慢、大的病變難以完全顯示等缺點。內(nèi)鏡檢查法則屬于侵入性檢查，應(yīng)用有限。

3 CT

CT是診斷膽管癌的最常用、最成熟的影像檢查方法，CT可顯示膽管梗阻的部位，膽管擴張的程度，也能顯示膽管壁的形態(tài)、厚度和腫瘤的大小、形態(tài)等，可了解有無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移等【10】。肝門區(qū)膽管癌因生長方式不同可分為三型：a浸潤型：膽管管壁增厚，管腔狹窄、閉塞；b管內(nèi)型：膽管腔內(nèi)軟組織影，膽管明顯擴張；c外生型：腫塊向肝外生長，腫塊明確，形態(tài)不規(guī)則。國際上通常采用Bismuth-Corlette 分型法評價病灶的部位與膽管受累的范圍。I型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。II型：腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。III型腫瘤侵犯肝總管、左右肝管匯合部及侵犯右肝管（IIIa型）或左肝管（IIIb型）。IV型：腫瘤侵犯肝總管、左右肝管匯合部同時侵犯左、右肝管。

MSCT能發(fā)現(xiàn)微小病灶，且檢出率高，亦可顯示門靜脈與肝動脈受侵情況，其診斷敏感性高，在肝動脈優(yōu)勢相對為100%，門靜脈優(yōu)勢相為86%，對可切除性判斷正確率為60%【11】。但對發(fā)現(xiàn)肝外膽管和淋巴結(jié)受侵方面顯示欠佳【12】。CT動態(tài)增強膽管癌表現(xiàn)為動脈期至延遲期腫塊呈延時強化征象，對腫瘤的診斷和分期有著很大的意義。

CT圖像能運用計算機軟件進行各種后處理，其中后處理技術(shù)常用的三維膽道系統(tǒng)重建技術(shù)有多平面重建法（MPR）--可多方位成像，用于腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示；曲面重建（CPR）--可較完整的顯示膽囊管、膽總管、肝總管的交匯處，但空間結(jié)構(gòu)顯示欠佳；最大強度投影法（MIP）--可顯示膽管樹的解剖和膽管的形態(tài)，但細(xì)小病變顯示欠佳；遮蔽表面顯示法（SSD）--對復(fù)雜病變的三維顯示清晰，但不能顯示鄰近結(jié)構(gòu)和組織【13】；容積再現(xiàn)法（VR）--可同時顯示空間結(jié)構(gòu)及其密度，但難以進行定量測量【14】。

對于一些不典型病例，CT灌注成像技術(shù)可根據(jù)CT值的變化，利用后處工作站繪制時間-密度曲線，并計算出各種灌注參數(shù)，生成彩色血流灌注圖，來提高診斷的準(zhǔn)確率。它能顯示腫瘤的病理學(xué)特征、病變的浸潤范圍，定量反映肝外膽管癌血供特點。同時因僅對同層動態(tài)掃描，也符合醫(yī)學(xué)界要求低劑量檢查的發(fā)展趨勢【15】。

4 MRI

MRI是無創(chuàng)的影像診斷方法，具有多參數(shù)、多方位成像、軟組織分辨率高，圖像對比度好等優(yōu)勢。而MRCP（磁共振胰膽管成像術(shù)）為最常用的MRI技術(shù)，它可清晰顯示肝門部膽管癌肝內(nèi)浸潤情況以及肝門部解剖，是顯示膽管受侵的最佳方式。Manfred【16】等研究報道：MRCP對肝門部膽管癌的阻塞部位診斷準(zhǔn)確率可達100%，尤其對低信號結(jié)石的顯影有特異性。MRCP具有掃描時間短、非侵入性、多角度、多方位立體顯示肝門膽管癌的優(yōu)勢。但MRCP不能使腫瘤直接顯影，只能通過膽管擴張間接征象來診斷，且成像取決于膽管內(nèi)膽汁情況。在鑒別良惡性膽管梗阻方面敏感性差，因梗阻端的形態(tài)缺乏特征性，對膽管匯合部的小病灶顯示欠佳。

單純MRCP檢查對肝門以下的膽管癌定性診斷準(zhǔn)確率較低，有學(xué)者研究表明如果單純的MRCP與常規(guī)MRI及動態(tài)增強掃描聯(lián)合應(yīng)用，將大大提高中下段膽管癌的的準(zhǔn)確率【17】。

三維容積式插入法屏氣檢查（3D VIBE）可提高早期肝門部膽管癌的檢出率，其圖像可顯示肝動脈、門靜脈二級以上的分支血管走形，能正確顯示肝動脈、門靜脈、膽管有無浸潤、破壞，及腫瘤與肝門部組織的關(guān)系。尤其適用于肝門部膽管癌早期的微小病變、膽管內(nèi)浸潤性病變的觀察，其診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于MRI、MRCP【18】。

5 小結(jié)

膽管癌的影像診斷方法很多，各有優(yōu)勢，PTC、ERCP被公認(rèn)為診斷膽系疾病和了解膽系解剖的最佳影像學(xué)檢查方法【19】，但因他們?yōu)橛袆?chuàng)性檢查，易造成各種并發(fā)癥延誤治療，有逐漸被MRCP取代的趨勢。超聲因其操作方便、安全實時成像成為膽管癌的首選方法，但易受多因素影響。CT、MRI新技術(shù)的應(yīng)用能多方位、多角度、多層面觀察腫瘤的位置及與周圍組織的關(guān)系，為腫瘤的手術(shù)提供幫助。

在膽管癌的影像診斷中，一般原則為1、首先行超聲檢查，確定有無腫物、膽管有無擴張等，對腫瘤有一初步了解。2、然后結(jié)合CT、MRI明確腫瘤的定位、定性及分期。3、對難以診斷的腫瘤，可采用ERCP、PTC檢查，了解膽道情況。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，要充分利用各種影像檢查的優(yōu)勢，提高對膽管癌的診斷水平，從而提高臨床對膽管癌的治療水平。

參考文獻：

[1] Khan SA，Davidson BR，Goldin R，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma：consensus document [J].Gut，2002；51（6）：1-9.

[2] Park MS，Kim TK，Kim KW，et al.Differentiation of extrahepatic bileduct cholangiocarcinoma from benign stricture：findings at MRCP versus ERCP[J].Radiology，2004；233（1）：234-40.

[3] Christensen M，Matzen P，Schulze S，et al.Complications of ERCP：A prospective study.Gastrointest Endosc，2004，60（5）：721-731.

[4] Kayhan B，Akdogan M，Sahin B.ERCP subsequent to retroperiton ealperforation caused by endoscopic sphincterotomy.Gastr ointest Endosc，2004.60（5）：833-835.

[5] 趙巧玲，石景森，魏煒。肝外膽管癌術(shù)前超聲診斷的評價[J]。肝膽外科雜志，2006，14（4）：258.

[6] Neumaier CE，Bertolotto M，Perrone R，et al.Staging of hilar cholangiocarcinoma with ultrasound [J].J Clin Ultresound，1995，23（3）：173.

[7] 劉偉。56例梗阻性黃疸的超聲診斷分析[J].實用醫(yī)技雜志，2006，5（16）：2934.

[8] 程紅艷，李斯婕。非創(chuàng)傷性影像學(xué)診斷膽管癌[J]。實用腫瘤雜志，2007，22（2）：101-103.

[9] Lee HJ，Choi BI，Han JK，et al.Three dimensional Ultrasonography using the minimum transparent mode in obstructive biliary diseases：early experience[J].Ultrasound Med，2002，21（4）：443

[10] 朱錦輝，劉穎斌。影像學(xué)檢查在肝門部膽管癌診斷中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志，2005；25（5）：313-15.

[11] Tillich M，Mischinger HJ，Preisegger KH，et al.Mutiphasic helical CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcioma[J].Ann J Roentgenol，1998，171（3）：651-658.

[12] Feydy A，Vilgrain V，Denys A，et al.Helical CT assessmentnt in hilar cholangiocarcinoma：correlation with surgical and pathologic findings [J].AJR，1999，127（1）：73-75.

[13] Stockberger SM，Wass JL，Sherman S，et al.Intravenous cholangiography with helical CT：comparion with endoscopic retro grade cholangiography[J].Radiology，1994，192（2）：675-680.

[14] Calhoun PS，Kuszukbs，Heath DG，et al.Three dimensional volume rendering of spiral CT data；theory and method[J].Redi ographics，1999，19（3）：745-764.

[15] Miles KA，Tumour angiongenesis and its relation to contrast enhancement on computed tomography：a review[J].Eur J Radiol 1999，30：198-205.

[16] Manfredi R，Brizi MG，Masselli G，et al.Malignant biliary hilar stenosis：MR cholangiography compared with direct cholangiography[J].Radiol Med，2001；102（1-2）：48-54.

[17] Kim M J，Mitchell D G，Ito K，et al.Biliary dilatation：differentiation of benign from malign an cause-value of adding conventional MRI image to MRI cholangiopancreatography[J].Radiology，2000，21（4）：17.

[18] 張新霞。3D CT成像、MR 3D-VIBE等序列對肝門部膽管癌的診斷價值[J].中國醫(yī)療前沿，2009；4（7）：78-9.

[19] Hartman EM，Rartsh MA.MR cholangiography[J].Magn Reson Imaging Clin Nam，2001，9（4）：841-855.