不同營養(yǎng)支持方式對減少腦出血患者發(fā)生消化道出血的研究進(jìn)展

【中圖分類號】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0114—01

消化道出血作為腦出血患者的常見并發(fā)癥之一，主要是因為，出血壓迫、手術(shù)創(chuàng)傷、頭部撞擊傷等使患者處于高應(yīng)激狀態(tài)，而導(dǎo)致的胃腸粘膜病變[1]；其次是由于，腦出血患者的顱內(nèi)高壓狀態(tài)影響下丘腦及腦干功能， 而導(dǎo)致胃黏膜糜爛、壞死、潰瘍形成，引起消化道出血。而其又直接影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，因此早期應(yīng)用恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持方式對縮短病程、減少消化道出血非常重要[2]?，F(xiàn)就不同營養(yǎng)支持方式對與減少腦出血患者發(fā)生消化道出血的研究進(jìn)展綜述如下。

1 臨床現(xiàn)有營養(yǎng)支持方式

臨床現(xiàn)有營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩種，腸內(nèi)營養(yǎng)有經(jīng)口進(jìn)食、傳統(tǒng)管飼、腸內(nèi)營養(yǎng)泵管飼，腸外營養(yǎng)又稱靜脈營養(yǎng)。

1.1 概念

1.1.1管飼（tube feeding）經(jīng)胃腸道插入導(dǎo)管，給患者提供必需的食物、營養(yǎng)液、水及藥物的方法。傳統(tǒng)管飼，經(jīng)鼻腔將胃腸管送入胃部，檢查胃管到達(dá)胃內(nèi)、無潴留現(xiàn)象后，膠布固定在鼻翼位置。營養(yǎng)液使用50 ml注射器按照每次100 ml～200ml，每天4～6次的使用劑量給患者鼻飼，鼻飼前后使用溫開水沖洗胃管 [3]。

1.1.2腸內(nèi)營養(yǎng)泵是一種腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)，是通過鼻胃管或鼻腸管連接泵管及其附件，以電腦精確控制輸注的速度、劑量、溫度、輸注總量等的一套完整、封閉、安全、方便的系統(tǒng)。

1.1.3腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是按照患者需求，通過周圍靜脈或中心靜脈輸入患者所需要的全部能量及營養(yǎng)素。

2 腦出血患者營養(yǎng)支持方式

因腦出血患者均存在不同程度的意識障礙，所以腦出血患者現(xiàn)常用營養(yǎng)支持方式為傳統(tǒng)管飼、腸內(nèi)營養(yǎng)泵、腸外營養(yǎng)。

2.1腸內(nèi)營養(yǎng)在腦出血患者營養(yǎng)支持中的應(yīng)用

腸道是免疫器官，因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持對保護機體免疫功能十分重要，適量的胃內(nèi)容物可以刺激胃腸蠕動的形成和加強，從而增加胃黏膜血流，加強了對黏膜的保護和修復(fù)，亦增加了胃黏膜的防御作用； 食物的刺激還能激活腸道 -神經(jīng)- 內(nèi)分泌免疫軸，促進(jìn)腸功能激素的合成和釋放，對維持腸壁局部免疫系統(tǒng)及其細(xì)胞的功能，減少后期并發(fā)癥均有重要意義。2013年，郭艷芳等[2]認(rèn)為腦出血昏迷病人并應(yīng)激性潰瘍直接威脅到病人生命早期腸內(nèi)給予合理營養(yǎng)能有效增加胃黏膜的能量貯備保護胃黏膜 從而達(dá)到減輕或預(yù)防急性胃黏膜病變的目的 。因此，正確掌握腸內(nèi)營養(yǎng)治療的時機、營養(yǎng)液的用量 、輸注速度是臨床腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)鍵所在。

2.2兩種腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)于減少腦出血合并消化道出血的比較

2013年，王海燕等，通過以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速持續(xù)輸注營養(yǎng)液的病人做為的觀察組發(fā)生上消化道大出血2例，而以傳統(tǒng)管飼的對照組則發(fā)生上消化道出現(xiàn)5例，可能因觀察組持續(xù)勻速輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液促進(jìn)胃黏膜血液循環(huán)，減少胃黏膜的萎縮，刺激腸道分泌消化液，保證了腸道的免疫功能和屏障作用，也促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)，而對照組單次推注大量營養(yǎng)液造成胃負(fù)荷增加，且重型顱腦損后胃動力差有關(guān)[4] 。

2013年，諶昆等，采用隨機對照的原則，設(shè)定間隔使用注射器鼻飼的對照組和營養(yǎng)泵恒溫恒速管飼的試驗組，比較兩組中并發(fā)癥發(fā)生的統(tǒng)計學(xué)差異，得到結(jié)論：營養(yǎng)泵管飼的方法在防止腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥（嘔吐、誤吸、消化道出血）發(fā)生上有顯著優(yōu)勢，可以更好的發(fā)揮腸內(nèi)營養(yǎng)價值、避免腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。可能是由于注射器間隔鼻飼的方法沒有考慮到患者胃腸道蠕動的特點，只是簡單模仿正常人飲食過程，分次足量給予營養(yǎng)物質(zhì)，容易造成患者胃腸道壓力突增而致。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)泵管飼相對于傳統(tǒng)管飼在減少腦出血患者發(fā)生消化道出血方面更有優(yōu)勢一些。

2.3腸外營養(yǎng)在腦出血患者營養(yǎng)支持中的應(yīng)用

腦出血患者由于處于高應(yīng)激狀態(tài)，可產(chǎn)生嚴(yán)重分解代謝，使血糖增高，乳酸堆積，后者可加重腦水腫。從而加重腦出血的顱內(nèi)壓增高癥狀，如；嘔吐，導(dǎo)致腦出血患者早期不能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)給予營養(yǎng)支持。因此，臨床上常依據(jù) Harris--Benedict公式，對患者的基礎(chǔ)能量消耗量（BBE ）進(jìn)行計算，癥狀危急的患者，其應(yīng)激系數(shù)應(yīng)確定為1.5 ，依據(jù)75* 應(yīng)激系數(shù)*BEE ，對患者每天所需的熱量供應(yīng)量進(jìn)行計算，腸外營養(yǎng)支持的第1天，行1/2 所需熱量的靜脈輸注，以后適當(dāng)提高熱量供給量[6]。以靜脈途徑輸入高能量液體，輸入成份包括脂肪乳劑、10% 葡萄糖、50% 葡萄糖、5%氨基酸等。

2.4腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)于減少腦出血合并消化道出血的比較

2013年，王惠凌等，經(jīng)動物實驗證實：腦出血后機體處于高能消耗狀，蛋白分解加速，低蛋白血癥可使胃黏膜脫落加快、更新變慢 、黏膜能量缺乏，而導(dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍乃至出血。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持則可改善患者營養(yǎng)狀況，緩解急性期反應(yīng)，因此及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能正常，保持內(nèi)臟血流穩(wěn)定性及胃腸黏膜屏障完整性，可以改善腸道屏障功能。而胃腸外營養(yǎng)由于缺少對胃的刺激和腸道營養(yǎng)素，則容易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)及黏膜屏障受損 。

2013年，鄧躍平等，通過隨機分組法對比腸外養(yǎng)組腸內(nèi)營養(yǎng)組，而得出結(jié)論：腸內(nèi)營養(yǎng)組患者與腸外營養(yǎng)組患者相比，其治療成本更低 、治療時間更短、并發(fā)癥發(fā)生率更低，其中腸內(nèi)營養(yǎng)組發(fā)生臨床并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍2例，腸外營養(yǎng)組則發(fā)生6例[7] ，可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的實施能夠有效改善患者自身的營養(yǎng)供給狀況，而有利于提高其自身免疫能力有關(guān)。

由此可見，腸外營養(yǎng)相對于腸內(nèi)營養(yǎng)在減少腦出血合并消化道出血方面并無優(yōu)勢。

3 總結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)作為腦出血患者營養(yǎng)支持方式，對于鞏固臨床治療效果，降低患者多器官功能衰竭和感染的發(fā)生率以及改善患者預(yù)后情況，均有十分重要的作用[6]。然而，早期給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)，能提供足夠的熱量和氧源，促進(jìn)總蛋白和應(yīng)激蛋白的合成，盡快糾正機體的負(fù)氮平衡；有效增加胃黏膜的能量貯備保護胃黏膜；刺激胃腸道，激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)腸道激素合成和釋放，從而保證黏膜屏障的基本功能和完整性，保持患者胃腸道血流系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少腦出血患者消化道出血的發(fā)生，而腸內(nèi)營養(yǎng)中的腸內(nèi)營養(yǎng)泵管飼則最具優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 王海燕，方慧蘋，謝麗君，等.腸內(nèi)營養(yǎng)泵在重度顱腦損傷昏迷病人腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注中的應(yīng)用[J].全科護理.2013， 11 （1 ）

[5] 諶昆.老年危重癥患者兩種鼻飼方法預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的對比研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究. 2013 ，1（11）

[6] 程相閣.重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持的[J].中國實用醫(yī)藥.2012，8（6）

[7] 鄧躍平.重癥腦卒中患者早期腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床對比[J].中國實用醫(yī)藥.2013 ， 1（8 ）：2