超聲在女童性早熟病因診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

兒童性早熟是一種生長發(fā)育異常的疾病，表現(xiàn)為青春期特征提前出現(xiàn)，嚴(yán)重影響兒童的成年身高和心理健康。性早熟定義為女孩在8歲、男孩在9歲以前呈現(xiàn)第二性征[1]。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平提高，部分青少年處于以第二性征發(fā)育提前為突出表現(xiàn)的生長發(fā)育變化趨勢中。近年來女童性早熟發(fā)病率呈顯著增高趨勢，已成為最常見的兒童內(nèi)分泌疾病之一，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。

【中圖分類號】R445 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0098—01

1 分類

1.1 女童性早熟按HPGA功能是否提前發(fā)動分為中樞性性早熟、外周性性早熟、不完全性性早熟

1.1. 1 中樞性性早熟（CPP，或GnRH依耐性、真性、完全性） 是由于人垂體促性腺激素軸（HPG）提前發(fā)動、功能亢進(jìn)所致，可導(dǎo)致生殖能力提前出現(xiàn)。分為特發(fā)性性早熟和繼發(fā)性中樞性性早熟兩種。如未經(jīng)及時恰當(dāng)?shù)闹委熾S病情的進(jìn)展生殖器官及性征的發(fā)育提前，但骨骼的生長、成熟相對滯后，成人終身高常較矮[2]。

1.1.2 外周性性早熟（PPP，或非GnRH依耐性、假性） 是性激素升高非受控于GnRH釋放所致性早熟，僅有部分性征提前發(fā)育而無性功能的成熟，外周性性早熟癥狀是某種基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)之一，并非是一種獨(dú)立疾病，臨床可分為同性或異性性早熟兩種[3]。

1.1.3 不完全性性早熟（或部分性、變異型青春發(fā)育） 為中樞性性早熟的變異，是提早的或部分性的中樞性發(fā)動，包括乳房早發(fā)育（PT）、單純性陰毛早現(xiàn)和單純性早初潮[3]。

2 診斷

2.1 促性腺激素釋放激素激發(fā)試驗診斷性早熟

文獻(xiàn)報道[4]，采用GnRH-a 2.5μg/kg（最大劑量≤100μg）靜脈注射30 min后單次采血測定LH水平（放射性免疫診斷法），結(jié)果與傳統(tǒng)靜脈用藥多次采血檢測相比，敏感度達(dá)100%。馬華梅等[5]用GnRH類似物（gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-a）作刺激試驗，以LH峰值為4. 4 IU/L和峰LH/FSH>0.46為標(biāo)準(zhǔn)顯示，診斷CPP的靈敏度和特異度分別為90.5%和90.9%。

2.2 腹部超聲、乳腺超聲診斷性早熟

女童經(jīng)腹部超聲檢查示，卵巢容積>1 mL及有多個直徑≥4 mm卵泡，則提示卵巢已開始發(fā)育，并隨成熟而增大。若子宮增大，內(nèi)膜清晰，甚或增厚，則提示有明顯雌激素作用；若僅子宮增大，不伴卵巢發(fā)育影像，則多為外周性性激素的作用，如誤服避孕藥或其他病因所致PPP[6]。采用腹部超聲檢測正常兒童（對照組）及CPP組、PPP組及部分性性早熟組患兒子宮、卵巢容積顯示，CPP患兒子宮和卵巢容積增大均十分明顯，CPP患兒卵巢在各組中最大；PPP組患兒以子宮增大為主，甚至比CPP組患兒的子宮大，卵巢增大不明顯；單純性乳房早發(fā)育（部分性性早熟組）患兒子宮和卵巢容積也增大，但均較CPP組患兒小；CPP組和PPP組患兒的卵泡發(fā)育比例均較部分性性早熟組患兒高；3組不同類型性早熟患兒的卵泡發(fā)育比例，均較對照組兒童高[7]。Badouraki等[5]對88例性早熟兒童的腹部超聲結(jié)果顯示，部分性性早熟患兒子宮和卵巢與青春前期女孩有相當(dāng)程度重疊，而卵巢容積、子宮長徑及卵巢外觀影像，對CPP的診斷及與部分性性早熟的鑒別診斷有重要意義。朱順葉等[8]認(rèn)為，CPP組與單純?nèi)榉吭绨l(fā)育（部分性性早熟組）患兒在卵巢容積、卵泡發(fā)育比例比較，差異無顯著意義（P>0.05）。

張慶等[9]應(yīng)用ROC曲線在眾多超聲參數(shù)中甄選敏感性及特異性較高的超聲參數(shù)，選取ROC曲線下面積≥0.75的超聲參數(shù)，判別其敏感性及特異性，得出各變量的切割值，尋找對性早熟早期診斷及鑒別診斷意義較大的參數(shù)。認(rèn)為：（1）雙側(cè)卵巢增大是診斷CPP的可靠依據(jù)，早期可無子宮增大；（2）子宮增大，宮頸及陰道壁增厚，子宮內(nèi)膜顯現(xiàn)，反映體內(nèi)雌激素水平升高。若不伴卵巢增大，多考慮PPP；（3）PT患兒子宮、卵巢多無明顯形態(tài)改變，若有卵巢增大，應(yīng)警惕發(fā)展為CPP，需追蹤復(fù)查；（4）本文推薦性早熟的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：子宮體長徑>2.0 cm，厚>0.9 cm，寬>1.4 cm，容積>1.5 ml，內(nèi)膜線可見；宮頸長>1.8cm，厚>0.8 cm，宮體厚/宮頸厚>1.2，陰道壁厚>0.4 cm；卵巢長徑>1.9 cm，厚>1.0 cm，容積>1.0 ml。大多學(xué)者推薦卵泡直徑>0.4 cm，單側(cè)卵泡數(shù)目>4個為性早熟表現(xiàn)[10，11]，其研究中部分病例符合此標(biāo)準(zhǔn)。子宮動脈收縮期血流峰值>20 cm/s，舒張期末流速>1cm/s，RI<0.9。上述超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)中用于早期診斷及鑒別診斷敏感指標(biāo)是：卵巢容積，宮頸厚度，陰道壁厚度，子宮動脈舒張期末流速。

黃旋等[12]對性早熟女童行乳腺高頻超聲顯示，CPP組出現(xiàn)腺體層，發(fā)育程度與青春期組兒童比較，差異無顯著意義（P> 0.05）；而單純?nèi)榉吭绨l(fā)育組患兒乳腺發(fā)育程度與青春前期組兒童比較，差異無顯著意義（P>0.05）。增大的低回聲區(qū)和腺體出現(xiàn)，可作為HPGA激活的表現(xiàn)和鑒別診斷CPP與單純?nèi)榉吭绨l(fā)育的主要征象之一。乳腺超聲對于快速進(jìn)展型性早熟有重要的診斷價值，乳腺容積≥0.85 cm3與快速進(jìn)展型性早熟密切相關(guān)。

雖GnRH試驗對判斷HPGA軸的功能活動較有價值，其方法繁瑣，不易為患兒接受。超聲可觀察卵巢、子宮發(fā)育，在性早熟的診斷中已成為常規(guī)輔助檢查手段。乳房發(fā)育多以觸診行Tanner分期，對其內(nèi)部發(fā)育情況存在一定的主觀性[13]。通過性早熟女童的乳腺高頻超聲檢測能了解乳房的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腺體發(fā)育與否，明確乳腺有無占位性病變，尤可觀察腺體的具體情況，間接提示HPGA軸功能狀態(tài)，對鑒別真性性早熟與單純?nèi)榉吭绨l(fā)育有重要意義。此方法簡便易行，無損傷性，能為臨床診療提供重要幫助。性腺發(fā)育診斷結(jié)果是確診CPP的重要依據(jù)。

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