急慢性骨髓炎的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0090—01

骨髓炎是骨骼受到化膿菌的感染，金黃色葡萄球菌是本病最為常見的致病菌。感染可由開放性骨折傷口直接感染到骨骼，也可由血流轉(zhuǎn)移到骨骼，或直接從附近組織感染蔓延而來，其中以血源性最為常見。急慢性骨髓炎在急性發(fā)作時(shí)往往出現(xiàn)大量膿性滲出物，造成局部皮膚軟組織的浸潤、破潰，嚴(yán)重影響手術(shù)效果、延長疾病周期。骨髓炎的治療是一個(gè)多學(xué)科參與的過程，不同類型的骨髓炎常需要不同的手術(shù)及抗生素治療方法，本文就骨髓炎的治療進(jìn)展做如下綜述。

急性骨髓炎有時(shí)單獨(dú)通過早期敏感抗生素治療即可治愈；慢性骨髓炎伴有無血運(yùn)的壞死組織及對(duì)抗生素滲透有阻礙作用的細(xì)菌生物被膜，一般單獨(dú)采用抗生素治療很難達(dá)到痊愈，手術(shù)清創(chuàng)是治愈骨髓炎必須的手段，聯(lián)合全身或局部抗生素的應(yīng)用大大提高了骨髓炎的治愈率。骨髓炎治療的基本原則包括：徹底清除病灶、消滅殘存細(xì)菌、積極適時(shí)骨組織重建修復(fù)骨缺損、皮膚全組織缺損修復(fù)、局部及全身應(yīng)用抗生素。

盧華琳， 蔣順琬， 唐吉平[1]等報(bào)道了復(fù)方黃連液治療慢性骨髓炎。復(fù)方黃連液中黃連、黃柏為苦寒清熱爆濕之品，桅子清熱瀉火性味亦屬苦塞，冰片則辛苦徽塞可清熱生肌，諸藥共奏清熱瀉火，除濕生肌之功，故復(fù)方黃連液外用符合祖國醫(yī)學(xué)對(duì)慢性骨髓炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。復(fù)方黃連液外用，由于藥液具有滲透性，擴(kuò)大了藥物與病灶組織的接觸面積，取得了很好的治療作用。

黃海安[2]報(bào)道了應(yīng)用VSD 技術(shù)配合碘伏灌洗治療相對(duì)于傳統(tǒng)的骨髓炎近期療效更顯著。應(yīng)用VSD 聯(lián)合碘伏灌洗治療慢性骨髓炎有效、安全、簡(jiǎn)單。取得了很好的療效。

侯光軍楊武文[3]在抗生素骨水泥鏈珠聯(lián)合VSD 在外傷性骨髓炎治療中的體會(huì)指出， 抗生素骨水泥鏈珠聯(lián)合VSD 應(yīng)用于外傷性骨髓炎治療中，既能在髓腔及病灶區(qū)成就較高的抗菌藥物濃度，同時(shí)又有確實(shí)的創(chuàng)面引流，療效較好。另外，負(fù)壓封閉引流可作為軟組織替代物閉合傷口，也可應(yīng)用于有嚴(yán)重污染的開放性骨折的處理中，避免發(fā)生骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

陳俊柱胡廣健張敏[4]等在應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療急慢性骨髓炎取得了良好的療效。VSD 技術(shù)是近年來發(fā)展起來的促進(jìn)創(chuàng)面愈合技術(shù)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[5 - 6]。其泡沫敷料的成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽，質(zhì)地較軟且富有彈性，抗張力性強(qiáng)，可塑性好，且對(duì)組織無刺激性，不容易發(fā)生過敏，與人體皮膚和創(chuàng)面組織具有很好的相容性，可以有效地填塞死腔。VSD 的泡沫敷料內(nèi)具有大量小孔隙，與多側(cè)孔引流管連接，在負(fù)壓下利于引流滲出物和細(xì)小的壞死組織。用于封閉填塞創(chuàng)面的透明薄膜具有分子閥功能，可使氣體單向外滲透而阻斷空氣進(jìn)入創(chuàng)面。持續(xù)負(fù)壓吸引不僅可以引流滲出物和壞死物，還可以減少創(chuàng)面壓力。研究發(fā)現(xiàn)，VSD 技術(shù)可以擴(kuò)張微血管，提高微循環(huán)血流速度，減輕組織水腫[7]。本研究比較了VSD 技術(shù)和傳統(tǒng)閉式灌洗引流法分別配合抗生素治療急慢性骨髓炎的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用VSD 技術(shù)的觀察組患者Ⅱ期植骨的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，在行負(fù)壓引流期間肉芽組織生長旺盛、創(chuàng)面清潔、無水腫和滲出，表明VSD 技術(shù)可以提高急慢性骨髓炎患者的療效。比較兩組的體溫恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間，觀察組都顯著低于對(duì)照組，表明VSD 技術(shù)可以縮短患者的治療周期，促進(jìn)患者的恢復(fù)。VSD 技術(shù)使用過程中的注意事項(xiàng)： ①覆蓋泡沫敷料前，必須先徹底清創(chuàng)，清除死骨，填塞死腔，必要時(shí)置管用生理鹽水和雙氧水進(jìn)行沖洗； ②清創(chuàng)對(duì)患者的損傷較大，注意支持營養(yǎng)支持治療，維持電解質(zhì)平衡； ③注意觀察和護(hù)理，保持半透膜的密封和引流管通暢，并調(diào)整合適的負(fù)壓； ④嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，有惡變傾向、大血管損傷、濕性壞疽等情況時(shí)禁止使用VSD 技術(shù)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療急慢性骨髓炎療效顯著，可以提高患者Ⅱ期植骨的優(yōu)良率，減少患者的恢復(fù)時(shí)間，值得在臨床推廣使用。

綜上所述，要想成功治愈骨髓炎并降低其復(fù)發(fā)率，應(yīng)在以下幾個(gè)方面注意： （1） 對(duì)骨髓炎要盡量早期給予合理診治，減緩病情的進(jìn)展并減少并發(fā)癥的出現(xiàn)； （2） 對(duì)當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【姆N類、對(duì)抗生素的敏感性及細(xì)菌生物被膜在阻礙抗生素滲透中的作用應(yīng)有較好的認(rèn)識(shí)，并以此來指導(dǎo)治療方案的選擇； （3） 合理抗感染治療方案的選擇； （4） 骨髓炎病變局部外科手術(shù)清創(chuàng)是否徹底以及創(chuàng)面如何修復(fù)等。目前，外科清創(chuàng)聯(lián)合局部抗生素載體及其緩釋系統(tǒng)的應(yīng)用研究進(jìn)展證實(shí)了其在骨髓炎治療中的巨大價(jià)值，但目前仍存在一些問題，如抗生素載體在體內(nèi)不能降解或降解不全，抗生素從載體中釋放濃度能否穩(wěn)定在有效濃度以上及其持續(xù)時(shí)間仍不盡人意； 雖然目前大部分使用了VSD技術(shù)，但在手術(shù)清創(chuàng)范圍的選擇面臨清創(chuàng)范圍過大可導(dǎo)致局部骨及軟組織缺損較大致難以早期修復(fù)，清創(chuàng)范圍不夠又面臨骨髓炎治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)等，這些將是下一步需研究解決的問題。

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