巨大左心室心臟瓣膜病圍術(shù)期治療進(jìn)展

【摘 要】巨人左心室心臟瓣膜病于術(shù)風(fēng)險(xiǎn)人，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率高，心臟瓣膜置換術(shù)是治療該病的有效于段。要取得較好的術(shù)后治療效果，圍術(shù)期的治療是至關(guān)重要的。完善的術(shù)前準(zhǔn)各、于術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)后心肺支持及并發(fā)癥的防治為越來越多的臨床醫(yī)師所重視，成為于術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】巨人左心室；心臟瓣膜??；圍術(shù)期治療

【中圖分類號】R654 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0090—01

1基本概念

重癥二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者一晚期常合并巨大左心室，其主要指標(biāo)是左心室舒張末期內(nèi)徑（ LVEDD）70 mm，左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD） ，50 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)展至巨大左心室，常常提示左心室心肌己經(jīng)出現(xiàn)明顯的甚至不可逆的病理損害，是影響瓣膜置換手術(shù)療效的主要高危因素之一。心臟瓣膜病合并巨大左心室的手術(shù)病死率仍然較高。

2術(shù)前準(zhǔn)備

文獻(xiàn)報(bào)道多采用洋地黃類藥物強(qiáng)心，咪嚓類及吠塞米利尿，硝普鈉及硝酸酷類擴(kuò)血管，多巴胺或多巴酚丁胺輔助心功能，極化液（ GIK）增加心肌細(xì)胞能量儲(chǔ)備，并對治療心肌缺血/再灌注損傷產(chǎn)生正效應(yīng)。此外，還應(yīng)積極糾正水電解質(zhì)紊亂，給子白蛋白、血漿、氨基酸、脂肪乳及加強(qiáng)腸道營養(yǎng)，改善肺、肝、腎功能，囑患者一絕對臥床體息，減輕心臟負(fù)擔(dān)，待全身情況及心功能改善再行手術(shù)為佳。

3手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

巨大左心室心臟瓣膜病患者一，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。李先華等及Carabello認(rèn)為，LVEDD ， 80 mm或LVESD ， 65 mm者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯高十LVEDD < 80 mm及LVESD < 65 mm者一，應(yīng)盡早手術(shù)。對心功能明顯受損患者，還需要大量臨床案例研究。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，對十感染性心內(nèi)膜炎心臟瓣膜病，應(yīng)及早進(jìn)行外科手術(shù)治療。

4術(shù)后處理

4.1常規(guī)處理

4.1.1藥物支持巨大左心室心臟瓣膜病患者術(shù)后藥物支持對患者術(shù)后的支持和康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。尚文軍等認(rèn)為若動(dòng)脈監(jiān)護(hù)波形出現(xiàn)規(guī)則的低幣高耳氏的左心功能不全波形時(shí)一，常規(guī)加用米力農(nóng)等藥物以增強(qiáng)心肌收縮力效果顯著。文獻(xiàn)中對十腎上腺素的使用劑量各有不同，但普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)血壓偏低、心率90 、120次/分時(shí)，中小量劑量的腎上腺素效果良好。

4.1.2水、電解質(zhì)平衡

巨大左心室心臟瓣膜病患者術(shù)后早期心功能差，水、電解質(zhì)平衡紊亂的發(fā)生極易出現(xiàn)室性心律失常。補(bǔ)鉀應(yīng)按公式計(jì)算：缺鉀量=（理想值恤清鉀測得值）x體質(zhì)量x0.3/1.34，低鉀同時(shí)一補(bǔ)充鎂離子（25 % MgS045} 10 mL/d），可有效降低該類患者一室性及其他心律失常發(fā)生率[U 37。補(bǔ)液主要根據(jù)血壓、中心靜脈壓及尿量綜合調(diào)節(jié)。適量補(bǔ)充膠體液，提高膠體滲透壓，加強(qiáng)利尿，嚴(yán)格限制品體液入量，在補(bǔ)足血容量同時(shí)維持滿意尿量1.5一2 mL/（kg \" min）。

4.1.3呼吸支持

巨大左心室心臟瓣膜病患者術(shù)前肺功能均有不同程度的受損，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長呼吸機(jī)使用時(shí)一間并應(yīng)用呼氣末正壓，不宜過早停機(jī)。王學(xué)鋒等報(bào)道153例巨大左心室心臟瓣膜病患者-術(shù)后呼吸機(jī)的時(shí)間24 、123 h，效果良好。

4.2機(jī)械輔助

對十巨大左心室心臟瓣膜病術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的低心排血量、呼吸功能衰竭常規(guī)處理效果不佳甚至無效時(shí)一，可考慮采用機(jī)械輔助治療。包括：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏技術(shù)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏技術(shù)（ IABP），在體外膜式氧合技術(shù)，左心室輔助裝置。

5術(shù)后并發(fā)癥防治

越來越多的共識支持GIK在心臟外科手術(shù)中使用。Howell等認(rèn)為，圍術(shù)期應(yīng)用GIK可降低LOCS的發(fā)生率，并能補(bǔ)充心肌收縮所需要的能量，這些好處與增加信號蛋白磷酸化及U位N-乙酞葡萄糖胺基化有關(guān)。多項(xiàng)研究表明常規(guī)應(yīng)用GIK能促進(jìn)患者的預(yù)后。

6結(jié)語

外科治療心臟瓣膜病合并巨大左心室研究雖然己經(jīng)在臨床上開展，但臨床手術(shù)病死率仍較高。需要對手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)一機(jī)的選擇、術(shù)后心肺支持及并發(fā)癥的防治仍存在很多問題，需要繼續(xù)探討。圍術(shù)期治療是患者康復(fù)的關(guān)鍵，相信經(jīng)過進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究和臨床調(diào)查，巨大左心室心臟瓣膜病的治療將不斷得到完善。