以腹痛為首發(fā)癥狀的小兒Burkitt淋巴瘤3例分析

【摘 要】目的：了解小兒Burkitt淋巴瘤的臨床特點(diǎn)。方法：對(duì)該院2012年12月～2013年9月收治的3例以腹痛為首發(fā)癥狀的小兒Burkitt淋巴瘤病史資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：該組病例患兒年齡6-13歲，均為男性，病變多位于回盲部，胃、十二指腸腫瘤1例，胰腺、腎臟?？衫奂啊ＥR床表現(xiàn)以腹痛、腸梗阻、腸套疊為主。1 例患者經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理檢查確診，2 例由術(shù)后病理檢查確診。結(jié)論：以急腹癥為首發(fā)癥狀，不易與炎癥性腸病鑒別是本組小兒Burkitt淋巴瘤特點(diǎn)之一。 內(nèi)鏡活檢和手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)檢查是目前確診小兒Burkitt淋巴瘤主要依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?；Burkitt淋巴瘤；腹痛

【中圖分類號(hào)】R733.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0060—02

Burkitt淋巴瘤是淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)的原發(fā)性腫瘤，來(lái)源于未分化B淋巴細(xì)胞，國(guó)內(nèi)較為少見(jiàn)，本文結(jié)合我院2012年01月～2013年09月收治的3例以腹痛為首發(fā)癥狀的BL患者情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

例1：男，6歲，因“間斷臍周痛6天”，以“腹腔淋巴結(jié)炎，胰腺炎”收入，家族史無(wú)特殊。查體：臍周壓痛。輔助檢查：乙肝五項(xiàng)+丙肝抗體+EBV：無(wú)異常；腹部彩超：胰腺形態(tài)失常伴多發(fā)低信號(hào)，肝內(nèi)低回聲，腹膜后淋巴結(jié)腫大；腹部增強(qiáng)CT：肝臟、胰腺及胃多發(fā)占位，腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)；骨髓活檢+分析：缺鐵性貧血骨髓像。腦脊液：無(wú)異常。胃鏡：胃淋巴瘤；十二指腸淋巴瘤；免疫組化胃體大彎符合Burkitt淋巴瘤。免疫組化：CD3（-），CD5（-），CD10（+），CD20（+），TDT（-），MPO（-），Bcl-6（+），Ki-67（99%）。于我院化療2療程后癥狀緩解。

例2：男，7歲，因“間斷腹痛4天，加重1天”于外院彩超“腸套疊”空氣灌腸復(fù)位術(shù)未成功收入。當(dāng)?shù)匾浴跋涣肌敝委?。查體：右下腹有壓痛，反跳痛。乙肝五項(xiàng)+丙肝抗體+EBV：無(wú)異常；回盲部占位切除術(shù)；病理：回盲部符合Burkitt淋巴瘤。免疫組化結(jié)果示：CD10（+），CD20（+），CD43（+），CD5（（-），CD79a（+），Bcl-6（+），Ki-67（98%），MPO（-），Pax5（+），TDT（-）。家長(zhǎng)拒絕治療。3月后再次出現(xiàn)，腹部CT左腎、胰腺多發(fā)占位，考慮淋巴瘤浸潤(rùn)。后入院化療3個(gè)療程部分緩解后，失去聯(lián)系。

例3：男，13歲，因“間斷腹痛2周，加重1天”入院。以“急性腹膜炎并腸梗阻”收入。當(dāng)?shù)匾浴跋栏腥尽敝委?。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。查體：全全腹脹，右側(cè)腹部壓痛、反跳痛。行右側(cè)回盲部占位及大網(wǎng)膜切除術(shù)。乙肝五項(xiàng)+丙肝抗體+EBV：無(wú)異常；腹部彩超：肝左葉可見(jiàn)一低回聲；肝內(nèi)回聲增多增強(qiáng)；腹腔積液。腹部CT：腹部腸道迂曲紊亂并可見(jiàn)團(tuán)塊影；肝左葉鈣化灶；腦脊液檢查：無(wú)明顯異常。骨髓檢查：正常骨髓像。病理結(jié)果回示：符合Burkitt淋巴瘤；免疫組化結(jié)果示：CD10（+），CD19（+），CD20（+），Pax5（-），CD10（+），CD79a（+），Mum（+），Bcl-6（+），Ki-67（99%+），TDT（-），CD5（-），S-100（散在+）。行5次化療后達(dá)到臨床完全緩解，目前繼續(xù)我院化療。

1.2 方法

該組BL病例初始表現(xiàn)均不典型，當(dāng)?shù)匾浴跋涣?、腹部淋巴結(jié)炎、消化道感染”治療。所有病例經(jīng)病理及免疫組化超敏SP 法進(jìn)行輔助診斷及鑒別診斷。

2 結(jié)果

該組病例發(fā)病年齡為6-13歲，均為男性，病變多位于回盲部，胃、十二指腸腫瘤1例，胰腺、腎臟?？衫奂?。臨床表現(xiàn)以腹痛、腸梗阻、腸套疊為主，位于于回盲部病變的腫瘤常合并腸梗阻、腸套疊，需急診手術(shù)治療。1例患者經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理檢查確診，2例由術(shù)后病理檢查確診。

3 討論

Burkitt淋巴瘤（BL）是兒童最常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤，屬高度侵襲性腫瘤，是兒童B細(xì)胞淋巴瘤中最常見(jiàn)的一種類型[1，2]，因Denis Parsons Burkit在中非首次描述而命名，高發(fā)人群為4～7歲的男性兒童。最新WHO分類根據(jù)其臨床和遺傳學(xué)的異質(zhì)性將該病分為地方性、散發(fā)性和免疫缺陷相關(guān)性三個(gè)亞型。其中散發(fā)病例偏愛(ài)男性兒童，在美國(guó)，每年男性發(fā)病率約在6/1000000，3倍于女性發(fā)病率[2]。典型的散發(fā)性BL常表現(xiàn)為腹部包塊，回盲區(qū)最多見(jiàn)，其它如生殖腺等器官也常有報(bào)道，而且，這些散發(fā)病例在診斷明確時(shí)多已經(jīng)侵犯骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。此外，約30%患者EB病毒陽(yáng)性[3]。相對(duì)于歐美患者，亞洲患者起病時(shí)常為早期，較少骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累[4]。盡管病毒感染被認(rèn)為在其發(fā)病機(jī)制上起著重要的作用，尤其是當(dāng)EB病毒感染呈現(xiàn)免疫抑制時(shí)可能促使非霍奇金淋巴瘤的發(fā)生，BL的病原學(xué)至今不明確。也有一些研究提出，乙肝或丙肝等肝炎病毒感染可能與非霍奇金淋巴瘤的發(fā)生和發(fā)展存在一定的關(guān)系[5，6，7]，Citak EC等發(fā)現(xiàn)，一些BL患兒EB病毒陰性，而乙肝表面抗原陽(yáng)性，提示這些病例BL的發(fā)生與EB病毒感染不相關(guān)，因此非霍奇金淋巴瘤的發(fā)生與EB病毒的關(guān)系仍難以定論。本文3例患兒均為男性，發(fā)病部位有2例為回盲部，診斷時(shí)無(wú)骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，這與國(guó)內(nèi)外研究一致。3例患兒EB病毒、乙肝病毒表面抗原、丙型肝炎抗體測(cè)定均陰性，致使散發(fā)性患兒的發(fā)病機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。

BL是最主要的兒童胃腸道惡性腫瘤 [2]，常發(fā)生于小腸和大腸，而成人常發(fā)生于胃[8]。在美國(guó)，兒童最常見(jiàn)的腸道淋巴瘤發(fā)生于遠(yuǎn)端小腸和盲腸的BL，其臨床表現(xiàn)多樣，從無(wú)痛性腹部腫塊到腸梗阻、穿孔，與本文病例表現(xiàn)一致。

一直以來(lái)，在惡性腫瘤的治療方法包括手術(shù)、化療和放療。隨著有效的化療藥物應(yīng)用于臨床和對(duì)淋巴瘤發(fā)病機(jī)制更深入的了解，治療方法也隨著改變。例如，成人淋巴瘤在過(guò)去十幾年，外科手術(shù)越來(lái)越少，研究證明成年淋巴瘤病人外科手術(shù)切除與單獨(dú)化療相比并無(wú)益處[9-10]。依據(jù)一系列小樣本研究，外科手術(shù)被認(rèn)為是治療兒童胃腸淋巴瘤的主要手段，Ladd等 [11]通過(guò)30例兒童腸道淋巴瘤局限性腫瘤手術(shù)2年無(wú)病生存率為80%。Abbaso?lu L等[12]基于41例患兒研究提倡非霍奇金淋巴瘤，特別是對(duì)BL進(jìn)行徹底的手術(shù)治療，Storroff 等[13]研究也發(fā)現(xiàn)腫瘤切除患兒有較好的生存率。然而Kassira N等[2]對(duì)265位原發(fā)于胃腸道的兒童淋巴瘤的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)不能改善患兒長(zhǎng)期存活，并且發(fā)現(xiàn)小于10歲的手術(shù)與非手術(shù)患兒之間10年生存率也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但手術(shù)卻能顯著減少大于10歲患兒的整體10年存活率。Shamberger等[14]認(rèn)為以手術(shù)探查為目的切除術(shù)用于小兒回盲部和腸系膜部位的原發(fā)腫瘤是恰當(dāng)?shù)摹Ｓ捎趥诟腥?、腸梗阻、短腸綜合征等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生可延長(zhǎng)住院時(shí)間，延誤初始化療，而且淋巴瘤的多病灶屬性也要求全身性化療。故對(duì)于淋巴瘤病人，不提倡手術(shù)，但對(duì)合并腸梗阻或者消化道穿孔等緊急情況的BL患者必須進(jìn)行手術(shù)治療，本文3例患兒，有2例患兒因合并腸梗阻、腸套疊等外科急癥而行手術(shù)治療。

放療是另外一種應(yīng)用于兒童非霍奇金淋巴瘤的治療手段，然而放療常導(dǎo)致較小患兒繼發(fā)性惡性腫瘤增加的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是軟組織惡性腫瘤（肉瘤），甲狀腺腫瘤及白血病[15]，此外Kassira N等[2]研究發(fā)現(xiàn)小于10歲接受放療與未接受放療患兒間10年生存率間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而經(jīng)歷放療的患兒10年生存率明顯下降。因此將放療應(yīng)用于小兒需謹(jǐn)慎，更要注意應(yīng)用頻率及持續(xù)時(shí)間。除非有如上腔靜脈綜合癥、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害或者疾病復(fù)發(fā)或惡化等情況，放療已不用于兒童和青少年BL的治療。

本文3例患兒早期腹痛癥狀與一些常見(jiàn)病相似，易被誤診為“消化不良、腹腔淋巴結(jié)炎或者消化道感染”，而延誤患兒病情。BL屬高度侵襲性腫瘤，病情進(jìn)展快，24 h體積可倍增，診斷延誤可導(dǎo)致腫瘤進(jìn)一步擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，增加手術(shù)甚至放療的幾率及風(fēng)險(xiǎn)。BL對(duì)化療高度敏感，及早開(kāi)始化療以降低手術(shù)幾率，避免骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，提高患兒的5年生存率。故今后工作中應(yīng)認(rèn)真細(xì)致檢查，對(duì)腹痛患兒，應(yīng)提高警惕，及時(shí)行腹部彩超、CT等輔助檢查，可疑時(shí)行病理學(xué)檢查明確診斷并在明確診斷后開(kāi)始治療。同時(shí)，增加對(duì)其生物學(xué)活性的進(jìn)一步了解，進(jìn)一步探索Burkitt淋巴瘤的靶向治療，使預(yù)防和治療措施減少急性和慢性毒性作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Hochberg， J.， Waxman， I.M.， Kelly， K.M.， et al. Adolescent non-Hodg-kin lymphoma and Hodgkin lymphoma： state of the science. British Journal of Haematology， 2009，144，24–40.

[2] Kassira N， Pedroso FE， Cheung MC， et al. Primary gastrointestinal tract lymphoma in the pediatric patient： review of 265 patients from the SEER registry. J Pediatr Surg. 2011 Oct；46（10）：1956-64.

[3] Dong， H.Y. Agressive B-cell lymphomas： diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma. In： Neoplastic Hematopathology： Contemporary Hematology （ed. by D. Jones）， 2010， Vol. Part 3， pp. 303–322. Humana Press， New York.

[4] Kian TC， Miriam T， Richard Q， et al. Clinical characteristics， prognostic factors and outcomes of Burkitt lymphoma in adult Asians. Leuk Lymphoma. 2008 Apr； 49（4）：824-7.

[5] Citak EC， Sari I， Demirci M， et al. Primary hepatic Burkitt lymphoma in a child and review of literature. J Pediatr Hematol Oncol. 2011 Dec； 33（8）：e368-71.

[6] Sekiguchi Y， Yoshikawa H， Shimada A， et al， Noguchi M. Primary hepatic circumscribed Burkitt's lymphoma that developed after acute hepatitis B： report of a case with a review of the literature. J Clin Exp Hematop. 2013； 53（2）：167-73.

[7] Kikuma K， Watanabe J， Oshiro Y， et al. Etiological factors in primary hepatic B-cell lymphoma. Virchows Arch. 2012 Apr； 460（4）：379-87.

[8] Radi?-Kristo D， Planinc-Peraica A， Ostoji? S， et al. Primary gastrointestinal non-Hodgkin lymphoma in adults： clinicopathologic and survival characteristics. Coll Antropol. 2010 Jun； 34（2）：413-7.

[9] Papaxoinis G， Fountzilas G， Rontogianni D， et al. Low-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma： a retrospective analysis of 97 patients by the Hellenic Cooperative Oncology Group （HeCOG）.Ann Oncol. 2008 Apr； 19（4）：780-6. Epub 2007 Dec 20.

[10] Aviles A， Neri N， Nambo MJ， et al. Surgery and chemotherapy versus chemotherapy as treatment of high-grade MALT gastric lymphoma. Med On col 2006；23：295-300.

[11] Ladd AP， Grosfeld JL. Gastrointestinal tumors in children and adolescents. Semin Pediatr Surg 2006； 15：37-47.

[12] Abbaso?lu L， Gün F， Salman FT， et al. The role of surgery in intra abdominal Burkitt's lymphoma in children. Eur J Pediatr Surg. 2003 Aug； 13（4）：236-9.

[13] Stovroff MC， Coran AG， Hutchinson RJ. The role of surgery in American Burkitt's lymphoma in children. J Pediatr Surg 1991；26：1235-8

[14] Shamberger RC， Weinstein HJ. The role of surgery in abdominal Burkitt's lymphoma. J Pediatr Surg 1992； 27：236-40.

[15] Liao MT， Cheng MF， Chang WC， et al. Duodenal mantle cell lymphoma in a patient with advanced sigmoid adenocarcinoma. South Med J 2009； 102：429-31.