集束化干預(yù)策略預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的應(yīng)用效果

【摘 要】目的：了解我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)病率趨勢(shì)，探討集束化策略對(duì)VAP的干預(yù)效果。 方法：對(duì)入住ICU的患者VAP發(fā)生情況進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。采取回顧性調(diào)查與前瞻性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，將2011年1月至2011年12月入住的患者作為對(duì)照組，2012年1月至2012年12月入住的患者為觀察組。對(duì)照組患者采取常規(guī)的治療和護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上采用集束化干預(yù)策略預(yù)防VAP。結(jié)果：對(duì)照組VAP的發(fā)生率為13.87‰，觀察組為8.39‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但呼吸機(jī)使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：呼吸機(jī)集束化干預(yù)策略可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；重癥監(jiān)護(hù)室；集束化干預(yù)策略；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0059—02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣（MV）的常見并發(fā)癥，也是ICU感染的最常見類型和主要死亡原因，有研究表明在機(jī)械通氣患者中VAP的發(fā)病率達(dá)5.00%～25.00%，占ICU感染的25.00%。其危害主要為病死率高，延長住院時(shí)間，預(yù)后較差和增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面。近年來，為預(yù)防和控制VAP的發(fā)生，國內(nèi)外已從單一的預(yù)防措施到集束化策略的綜合性干預(yù)，并且在多項(xiàng)研究中取得了良好的效果。本研究對(duì)2012年1月至12月收入ICU的機(jī)械通氣患者采用了一套集束化干預(yù)策略預(yù)防VAP，通過目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的方法評(píng)價(jià)該方法對(duì)VAP的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2011年1月至2012年12月入住本院ICU超過48h和轉(zhuǎn)至其他普通科室48h以內(nèi)的所有患者。2011年1月至2011年12月ICU入住患者作為對(duì)照組，2012年1月至2012年12月ICU入住患者作為觀察組。

1.2 方 法

1.2.1目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法 ICU監(jiān)控醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)入住ICU超過48h的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注使用呼吸機(jī)患者。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行VAP的診斷，通過HIS系統(tǒng)獲取患者信息，內(nèi)容包括患者基本信息、侵入性操作、醫(yī)院感染信息、醫(yī)院感染病原體培養(yǎng)結(jié)果等有關(guān)信息；每日固定時(shí)間從HIS系統(tǒng)中自動(dòng)生成“ICU患者日志”，由監(jiān)控醫(yī)師每周對(duì)ICU患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級(jí)。由醫(yī)院感染專職人員對(duì)轉(zhuǎn)出ICU48h以內(nèi)的患者繼續(xù)跟蹤監(jiān)測(cè)。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行醫(yī)院感染的診斷。VAP的診斷即感染前48h內(nèi)使用過呼吸機(jī)，并且有《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中關(guān)于下呼吸道感染的癥狀，體征及輔助檢查等。

1.2.3集束化干預(yù)策略 2011年我院通過JCI國際醫(yī)療認(rèn)證，以 JCI認(rèn)證為契機(jī)，為預(yù)防和控制醫(yī)院感染，我院開展多項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。為降低VAP的發(fā)病率，我院自2012年1月起對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施了一套集束化干預(yù)策略。其主要包括以下措施：（1）床頭配置速干手消毒劑，開展手衛(wèi)生質(zhì)量控制管理，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性；（2）病情允許時(shí)，床頭抬高30～45°；（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理：采用口泰（葡萄糖酸氯己定漱口液），并增加口腔護(hù)理頻次（每4～6小時(shí)一次）；（4）氣道管理：采用聲門下分泌物持續(xù)吸引；（5）每日評(píng)估拔管指征：及時(shí)判斷病情，盡早撤機(jī)；（6）加強(qiáng)呼吸機(jī)管路管理。可循環(huán)使用的呼吸機(jī)管路一人一用一消毒（交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一消毒），且每周更換1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)比較組間差異，α=0.05。VAP的發(fā)病率采用每1000通氣日的新發(fā)VAP例數(shù)計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1一般情況 對(duì)照組：共有機(jī)械通氣患者268例，男性163例，女性105例，年齡18～91歲；機(jī)械通氣349例，男性198例，女性151例，年齡16～87歲。兩組患者原發(fā)疾病涉及內(nèi)外科疾病所導(dǎo)致的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭加重期等疾病，主要以慢性阻塞性肺病、多發(fā)外傷、腦出血、心肺復(fù)蘇等。兩組患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度及原發(fā)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2集束化干預(yù)前后結(jié)果比較 呼吸機(jī)使用率：對(duì)照組為40.52%，觀察組為42.51%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；VAP發(fā)生率：對(duì)照組為13.87‰，觀察組為8.39‰；兩組比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

VAP的發(fā)生已成為影響重癥患者預(yù)后的重要因素，采取有效措施降低VAP 的發(fā)生率顯得尤為重要。國內(nèi)外研究表明，VAP的發(fā)生受多種因素影響，應(yīng)采取一組簡便易操作集束化干預(yù)策略預(yù)防與控制VAP的發(fā)生。通過本研究可以看出采用集束化干預(yù)策略預(yù)防VAP，其發(fā)生率有所下降。

手衛(wèi)生是一種最經(jīng)濟(jì)、最基本有效的預(yù)防和控制病原體傳播的方法，致病菌可通過醫(yī)務(wù)人員的手交叉?zhèn)鞑?，手部清潔是預(yù)防VAP最簡單而有效的措施。我院通過給ICU各床頭配置速干手消毒劑，并給予ICU手衛(wèi)生產(chǎn)品一定的經(jīng)濟(jì)優(yōu)惠而保證手衛(wèi)生有較好的依從性。對(duì)機(jī)械通氣的患者床頭抬高30～45°，可有效防止消化道反流引起誤吸而導(dǎo)致的VAP。ICU在機(jī)械通氣患者病情允許條件下，確保床頭至少抬高30°。

對(duì)690例心臟外科術(shù)后需要機(jī)械通氣患者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，使用持續(xù)聲門下吸引VAP的發(fā)生率為26.7%，對(duì)照組為47.5%，使用組VAP發(fā)生率明顯降低。

機(jī)械通氣每增加1d患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加1.0%～3.0%[1]。當(dāng)患者臨床病情允許時(shí)，盡早拔除氣管導(dǎo)管可以降低VAP的發(fā)生率。本研究通過每日評(píng)估患者自主呼吸能力及脫機(jī)指征，制定適當(dāng)?shù)某窓C(jī)方案，縮短氣管置管時(shí)間。呼吸機(jī)通氣管路的清潔消毒質(zhì)量對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生非常重要[2]。我院ICU可循環(huán)使用的呼吸機(jī)通氣管路由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一消毒處理。 除了上述集束化干預(yù)策略以外，我院ICU每床位配置專用聽診器、體溫計(jì)等，加強(qiáng)環(huán)境物表消毒，適當(dāng)給予營養(yǎng)支持，合理應(yīng)用抗菌藥物等綜合措施。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中要對(duì)所選擇的患者持續(xù)、嚴(yán)格地執(zhí)行集束化干預(yù)策略，而不能間斷地執(zhí)行或只選擇其中部分措施來執(zhí)行，否則就違背了集束化干預(yù)策略的原意。

總之，通過集束化干預(yù)策略，我院ICUVAP發(fā)病率有所下降，表明集束化干預(yù)策略作為主動(dòng)預(yù)防措施能有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 錢民， 余旻， 楊明剛， 等.改良集束化策略預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2012， 22（7）： 1355-1357.

[2] 任玲， 周宏， 茅一平， 等. 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2006，12（26）： 2466-2468.