腦腫瘤術(shù)后重癥患者肺部感染的原因分析及預(yù)防護(hù)理

【摘 要】目的：分析腦腫瘤術(shù)后重癥患者肺部感染的原因，采取有效的預(yù)防護(hù)理措施。方法：回顧性分析我院2012年6月-2012年12月神經(jīng)外科經(jīng)過住院治療的43例腦腫瘤手術(shù)后重癥患者發(fā)生肺部感染的臨床資料，進(jìn)行分析發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素和總結(jié)預(yù)防護(hù)理方法。結(jié)果：腦腫瘤術(shù)后重癥患者肺部感染與吸煙史、術(shù)前肺部感染未控制、術(shù)前合并老慢支、氣管插管麻醉時間長、術(shù)后嘔吐、排痰不暢及誤吸、機(jī)體免疫力低下及交叉感染、侵襲性操作及污染有關(guān)。結(jié)論：通過原因分析在臨床上采取針對性的預(yù)防護(hù)理措施，從而降低腦腫瘤術(shù)后重癥患者肺部感染發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】腦腫瘤術(shù)后 ；肺部感染；原因分析；預(yù)防護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0041—02

近年來，我國腦腫瘤發(fā)病率呈明顯上升趨勢，腦腫瘤約占全身腫瘤的5%，對人類神經(jīng)系統(tǒng)的功能危害很大。腦腫瘤一般分為原發(fā)和繼發(fā)性兩類。腦腫瘤術(shù)后患者多數(shù)病情危重，進(jìn)展迅速，多種因素會導(dǎo)致肺部感染發(fā)生，嚴(yán)重危及患者生命，增加患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此開展腦腫瘤術(shù)后患者肺部感染相關(guān)原因的分析，制定相應(yīng)預(yù)防護(hù)理對策，對達(dá)到有效預(yù)防和控制肺部感染的發(fā)生有重要意義。本文通過對我院神經(jīng)外科2012年6月-2012年12月期間收治的腦腫瘤術(shù)后重癥患者并發(fā)肺部感染，進(jìn)行相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)了肺部感染的危險因素并提出了預(yù)防護(hù)理對策，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年06月～2012年12月共收集了腦腫瘤術(shù)后重癥患者387例，男226例，女161例，年齡28～71歲，平均年齡49.5歲，發(fā)生肺部感染的病例43例，感染率11.11%。

1.2 資料分析 根據(jù)查詢病案資料顯示，發(fā)生肺部感染的患者中有腦膜瘤18例，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤10例，鞍區(qū)腫瘤8例，聽神經(jīng)瘤7例。病案中發(fā)生肺部感染的患者有吸煙史的17例，老慢支7例，有哮喘病史2例，術(shù)前肺部感染未控制3例，氣管插管麻醉時間達(dá)8h以上12例，術(shù)后嘔吐致誤吸2例?；颊咝g(shù)后均在重癥監(jiān)護(hù)病房專人護(hù)理，連續(xù)監(jiān)測痰培養(yǎng)、血氧飽和度，肺部聽診有無痰鳴音，并觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色。

1.3 臨床表現(xiàn) 觀察組病例情況：肺部感染發(fā)生在手術(shù)后1天～10天，平均時間3.5天?；颊咧饕憩F(xiàn)為呼吸急促、痰多、發(fā)燒和白細(xì)胞升高，肺部啰音，X線胸片見點片狀陰影。

1.4診斷：主要依據(jù)臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查。

1.5方法與分析： 采用回顧性調(diào)查方法，選擇可能與肺部感染有關(guān)的相關(guān)因素：吸煙史、術(shù)前肺部感染未控制、術(shù)前合并老慢支、神志狀態(tài)、誤吸窒息、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、長期臥床、吸氧、霧化吸入和頻繁吸痰等進(jìn)行分析。

2 相關(guān)因素分析

2.1 吸煙史 術(shù)前長期吸煙的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)病率較高，有17例吸煙史患者術(shù)后發(fā)生肺部感染。吸煙患者術(shù)后痰量較多、粘稠，不易咳出，顏色多為黃黑色。臨床觀察到吸煙患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染機(jī)率明顯高于其他患者。

2.2 術(shù)前肺部感染未控制 有3例肺部感染未控制的患者，因病情變化不得不急診手術(shù)，術(shù)后氣管內(nèi)分泌物較多、色黃、粘稠。

2.3 術(shù)前合并老慢支 咳嗽或刺激可使慢性支氣管炎患者出現(xiàn)支氣管狹窄與痙攣，形成阻塞性通氣功能障礙，從而使氧飽和度降低 ，患者受手術(shù)創(chuàng)傷刺激，抵抗力降低，炎癥急性發(fā)作?；颊叻尾靠陕劶跋Q音，有黃色痰。

2.4 氣管插管麻醉時間長 氣管插管對呼吸道機(jī)械性刺激和損傷，可使呼吸道防御機(jī)能減弱，如果反復(fù)插管，可造成喉頭水腫，分泌物多。術(shù)后患者咳嗽反射弱，分泌物難以咳出，造成通氣障礙，而出現(xiàn)肺部感染機(jī)會增加。

2.5 排痰不暢及誤吸 [1-3] （1）腦腫瘤術(shù)后重癥患者均有不同程度意識障礙，由于吞咽或咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不易排除。（2）腦干或下丘腦功能直接或間接受到影響，內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫，肺部對細(xì)菌等微生物的清除功能減弱。（3）顱高壓患者多有嘔吐癥狀，如合并意識障礙時，嘔吐物易誤吸入呼吸道，引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎。（4）腦腫瘤術(shù)后重癥患者長期臥床，肺活量減少，肺底部肺泡膨脹不全，分泌物不易排除易致墜入性肺炎。

2.6 機(jī)體免疫力下降 腦腫瘤術(shù)后急性期患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，機(jī)體因過度消耗、脫水、高熱等因素，免疫功能降低，細(xì)菌易蔓延。

2.7 侵襲性操作及污染[4] 腦腫瘤術(shù)后重癥入住監(jiān)護(hù)室，患者集中，使交叉感染的機(jī)會增加，各種侵入性操作及治療措施的應(yīng)用也增加了感染的機(jī)會。醫(yī)護(hù)人員的密切頻繁接觸，通過手及污染器械造成患者感染的機(jī)會增多。

3 預(yù)防護(hù)理措施

3.1 加強(qiáng)呼吸道管理措施

3.1.1 早期發(fā)現(xiàn)，及時處理 [1-3] （1）對有明顯意識障礙，嚴(yán)重呼吸功能不全并頻繁嘔吐患者要常規(guī)監(jiān)測其血氧飽和度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有低氧血癥時，一方面從病情變化上考慮，解除引起病情變化的原因，另一方面調(diào)整體位改善呼吸，必要時行氣管切開術(shù)，可減少或避免誤吸，改善通氣。（2）盡快促進(jìn)腦功能恢復(fù)，促醒。隨著患者意識障礙、呼吸功能的好轉(zhuǎn)，肺部感染可避免或得到有效控制。

3.1.2 避免誤吸，充分排痰，保持呼吸道通暢 [4] （1）對昏迷及不能經(jīng)口進(jìn)食者，應(yīng)將患者安置為避免誤吸的體位，抬高床頭，頭偏向一側(cè)以利于靜脈回流，肺部通氣。盡早留置胃管，進(jìn)行鼻飼。鼻飼前應(yīng)先床頭抬高15°～30°后翻身，拍背，吸盡呼吸道分泌物并檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認(rèn)后方可注入食物。進(jìn)食速度宜慢，少食多餐，每次進(jìn)食量約200ml，間隔不低于2h。鼻飼后給予半臥位30～60min以利于胃排空，鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素的有效營養(yǎng)支持，對提高患者的免疫力、控制感染十分重要。拔管時應(yīng)夾緊迅速拔出，防止管內(nèi)液體吸入肺內(nèi)。行口腔護(hù)理時動作應(yīng)輕柔，棉球不宜過濕，昏迷患者嚴(yán)禁漱口，擦舌及軟腭時勿觸及咽部，以免引起惡心、嘔吐、誤吸。（2）吸痰前先翻身、叩背，以利于痰液排出，徹底吸凈。定時更換體位，昏迷患者可刺激胸骨上凹處的頸部氣管，誘發(fā)患者咳嗽反射，促進(jìn)排痰，嚴(yán)格無菌操作。（3）氣管切開的患者，必須給予充分的氣道濕化，如出現(xiàn)呼吸次數(shù)增多，阻力增大有痰鳴音等呼吸困難現(xiàn)象時，提示呼吸道有梗阻，應(yīng)加強(qiáng)吸痰和濕化氣道。

3.1.3 加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理 常規(guī)行口腔護(hù)理，對鼻咽部、口腔分泌物多或嘔吐，損傷后出血積聚的患者，應(yīng)進(jìn)行口腔鼻腔沖洗。由2名護(hù)士同時進(jìn)行，1名護(hù)士用注射器抽吸藥液反復(fù)沖洗，另1名護(hù)士用吸引器吸出沖洗后的污液，直至口腔、鼻腔部潔凈為止。

3.2 強(qiáng)化監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員的培訓(xùn)教育，正確認(rèn)識和重視院內(nèi)感染，發(fā)揮護(hù)士多重角色作[5].護(hù)士在醫(yī)院感染預(yù)防中角色分別為教育者、管理者、執(zhí)行者、監(jiān)控者、研究者、學(xué)習(xí)者。強(qiáng)化護(hù)士的培訓(xùn)教育，不斷加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德修養(yǎng)提高護(hù)士職業(yè)素質(zhì)教育，主動學(xué)習(xí)本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科理論知識，掌握預(yù)防院內(nèi)感染的新知識、新技術(shù)，提高自己的院內(nèi)感染預(yù)防水平，提高護(hù)士在感染控制中的依從性。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室管理，保持工作環(huán)境潔凈[5]。工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室要更衣、換鞋、戴口罩、洗手。每日定時開窗通風(fēng)，室溫20～24℃，濕度50～60%，保持空氣新鮮流通；有效的空氣消毒紫外線燈照射每日2小時以上，同時紫外線燈管定期檢測其輸出強(qiáng)度.對患者分泌物和排泄物進(jìn)行隨時消毒，每日用含有效氯濃度液對物體及儀器表面進(jìn)行消毒，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室患者進(jìn)行終末消毒制度[4]。監(jiān)護(hù)室病室1～4人為宜。合理調(diào)配護(hù)士人員數(shù)量，護(hù)士：床位為3～3.5：1，避免護(hù)理操作中的交叉感染發(fā)生。感控護(hù)士要堅持每周1次作空氣細(xì)菌培養(yǎng)，治療桌面的細(xì)菌檢測并登記。真正作到專人負(fù)責(zé)，定期消毒，定期檢查，定期監(jiān)測。

3.4 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，強(qiáng)化消毒隔離制度[6]。氣管插管、氣管切開護(hù)理，吸痰技術(shù)及靜脈輸液嚴(yán)格在無菌技術(shù)操作下進(jìn)行并按操作規(guī)程執(zhí)行；各種呼吸治療裝置霧化機(jī)、吸痰器、吸氧裝置應(yīng)嚴(yán)格消毒、滅菌處理 ；人工呼吸機(jī)回路每48小時消毒一次；霧化器、濕化瓶每次用后消毒，吸氧管每日更換。一次性導(dǎo)管、吸痰管、換藥盤用物不能重復(fù)使用及時銷毀處理。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容 一般神經(jīng)外科病人取頭高15°～30°臥位，頭偏向一側(cè)，有利于口腔分泌物排除；吞咽困難、昏迷者行口腔護(hù)理，減少定居口咽部的菌群數(shù)量，防止細(xì)菌下移種植；根據(jù)病情變換體位、翻身、拍背有利于痰液的吸引和排出[4-5]。經(jīng)鼻腔吸痰后用生理鹽水棉簽擦洗清理鼻腔。氣管切開護(hù)理應(yīng)及時更換無菌敷料，行氣管切開護(hù)理。床單位保持清潔干燥無皺折污染，及時清理皮膚分泌物和排泄物，保持皮膚清潔防止壓瘡的發(fā)生。

3.6 醫(yī)護(hù)人員有效洗手消毒，切斷醫(yī)源性傳播途徑【5-6】。大量流行性病學(xué)調(diào)查證實，工作人員的手是醫(yī)院交叉感染的重要傳播途徑。因此，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室時必須洗手，進(jìn)行各項操作前后均要嚴(yán)格六步洗手法洗手及使用手消，無菌技術(shù)操作中注意手的消毒，護(hù)理每位患者前后要洗手使用手消，不可前后對不同病人實施同項操作，或進(jìn)行不同部位技術(shù)操作[5]。同時要對監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行經(jīng)常性細(xì)菌監(jiān)測，每周進(jìn)行登記，及時發(fā)現(xiàn)問題采取有效控制方法，以切斷傳播途徑控制肺部感染的發(fā)生。

3.7 合理抗生素應(yīng)用和營養(yǎng)支持[6]。根據(jù)臨床分析及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，合理選擇抗生素，進(jìn)行靜脈及胃腸營養(yǎng)支持治療，是控制致病菌，改善肺部生理，提高機(jī)體免疫力和重要有效措施。

4 小結(jié)

腦腫瘤術(shù)后重癥患者肺部感染發(fā)生，導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，氧飽和度降低，使腦組織缺氧、水腫、壞死，從而影響患者的康復(fù)。因此，通過采取保證呼吸道通暢，預(yù)防控制肺部感染，并加強(qiáng)護(hù)理觀察等措施，以促進(jìn)患者的康復(fù)，對提高腦腫瘤手術(shù)的成功率有重要的意義。

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