17例急性腸系膜上動脈栓塞取栓術(shù)后護(hù)理體會

【摘 要】目的：探討急性腸系膜上動脈栓塞取栓術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理方法。方法：回顧性分析重癥監(jiān)護(hù)室1999～2008 年收治17例腸系膜上動脈栓塞病例。17例按照腹膜刺激征陽性和陰性分為A組和B組。術(shù)前A組和B組分別經(jīng)CTA三維重建和動脈造影確診。全麻后行剖腹探查、腸系膜上動脈切開取栓、腸切腸吻合術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室，予抗凝、全胃腸外營養(yǎng)，腎功能不全及膿毒血癥者接受血液濾過治療，并行精心護(hù)理。要求護(hù)士充分掌握抗凝劑治療劑量和方法、人工呼吸機(jī)使用和升壓藥的正確配制及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：術(shù)后死亡10例，死亡率58.8%，A組死亡8例，B組死亡2例。A組死亡率、術(shù)后監(jiān)護(hù)室住院時間、升壓藥物應(yīng)用時間、機(jī)械通氣時間均高于B組 （p<0.05）.結(jié)論：早診斷、及時恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式、ICU?？萍寄艿牧己脩?yīng)用、準(zhǔn)確細(xì)致的觀察及護(hù)理是影響腸系膜上動脈栓塞取栓術(shù)后預(yù)后的有效措施。

【關(guān)鍵詞】腸系膜上動脈；栓塞；護(hù)理

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0035—02

腸系膜上動脈栓塞（SAME）可以導(dǎo)致小腸廣泛缺血壞死，具有起病急、發(fā)展迅速、死亡率極高的特點(diǎn)。本病相對少見，臨床表現(xiàn)易與其它急腹癥混淆，常常延誤診治。近年來，國內(nèi)各大醫(yī)院逐漸積累該病診治經(jīng)驗，但死亡率仍高達(dá)36%～89% [1-4] ?，F(xiàn)回顧分析我院1999～2008 年收治的17例腸系膜上動脈栓塞臨床資料，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：共17例，男性11例，女性6例；年齡52～79歲，平均 66.7±9.45 歲。17例均有房顫、心功能不全，其中風(fēng)濕性心臟病9例，冠心病6 例。其它伴發(fā)病史有高血壓12例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺病2例，腦梗2例，下肢動脈栓塞2例。17例均以突發(fā)劇烈腹痛起病，伴有嘔吐12例，便血8例，腹膜刺激征陽性9例，血性腹水6例。其中10例腹膜刺激征陽性患者列為A組，7例腹膜刺激征陰性患者列為B組。A組患者行主動脈及腸系膜上動脈CTA重建檢查確診 ，B組患者在局麻下行股動脈穿刺、主動脈及腸系膜上動脈造影術(shù)確診。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)后處理方法

病人全麻下行動脈切開取栓，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室。予依諾肝素0.75mg/kg ih q12h抗凝。進(jìn)食后予華法令抗凝，監(jiān)測凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR，International Normalized Ratio），調(diào)整華法令劑量使INR范圍在2.0～3.0。予全胃腸外營養(yǎng)直至胃腸道功能恢復(fù)。有血壓低或休克表現(xiàn)者予升壓藥物即多巴胺、去甲腎上腺素。心功能不全者予地高辛。腎功能不全及膿毒血癥者接受血液濾過治療。

1.2.2統(tǒng)計分析

本實驗使用SPSS 13.0 for Windows （SPSS Inc.，1989-2004）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計檢驗。p<0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

腸系膜上動脈栓塞是由于血栓堵塞腸系膜上動脈及其分支導(dǎo)致腸壞死及相應(yīng)的一系列臨床病理改變。此病較少，病死率卻極高，多數(shù)患者死于多器官功能衰減，短腸綜合癥，感染性休克等原因。本文17例患者，術(shù)后死亡10例，死亡率58.8%。A組死亡8例，死亡率80.0%，B組死亡2例，死亡率28.6%（P<0.05）。這對術(shù)后促進(jìn)患者康復(fù)的護(hù)理工作提出了更高要求，護(hù)士應(yīng)充分了解疾病的特點(diǎn)，手術(shù)方式及治療方法，熟悉術(shù)后常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理方法，加強(qiáng)病情觀察及預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)等是提高腸系膜上動脈綜合證患者護(hù)理質(zhì)量的重要措施。

3.1 術(shù)后護(hù)理

17例術(shù)后均轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室。外科監(jiān)護(hù)室住院時間，A組10～35d，平均19.6±7.9d，B組2～25d，平均8.3±8.6d。A組外科監(jiān)護(hù)室住院時間比B組長 （p<0.05）。術(shù)后機(jī)械通氣時間，A組4～26d，平均15.9±6.6d，B組0～20d，平均6.3±8.0d。A組機(jī)械通氣時間比B組長 （p<0.05）。術(shù)后A組2例、B組1例因急性心梗、心衰死亡。術(shù)后A組4例因膿毒血癥死亡，其中2例曾因腸瘺、腹膜炎行二次腸切除腸吻合術(shù)。術(shù)后A組2例因腦梗繼發(fā)腦出血死亡。術(shù)后B組1例出現(xiàn)心衰，頸靜脈導(dǎo)管感染引起膿毒血癥死亡。

3.1.1 生命體征的監(jiān)測 術(shù)后兩組病人多巴胺、去甲腎上素應(yīng)用時間，A組3-26天，平均.8±7.2d15，B組0～18d，平均5.3±7.1d （p<0.01）。

術(shù)后常規(guī)連續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征和血氧飽和度。因為腸系膜上動脈栓塞的栓子多來源于心臟，也可來源與主動脈壁上的粥樣硬化斑塊，且17例病人術(shù)前都有房顫，故密切觀察心電圖變化，有無p波消失代之以大小形態(tài)不一的顫動波。觀察患者有無心前區(qū)不適，心慌心悸、氣促等心功能不全癥狀，發(fā)現(xiàn)異常要立刻通知醫(yī)生。術(shù)后A組2例、B組1例因急性心梗、心衰死亡。

3.1.2抗凝藥物的護(hù)理 術(shù)中及術(shù)后抗凝藥物的使用，病人易發(fā)生出血傾向及下肢栓塞的可能。應(yīng)注意傷口敷料、靜脈穿刺部位、皮膚粘膜、牙齦有無出血傾向。根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整華法令劑量，使之保持在2.0-3.0。同時應(yīng)觀察足背動脈的波動，皮膚的顏色，溫度及感覺是否正常，防止下肢栓塞[5]，在病情允許情況下，盡早給患者做肢體被動運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。

3.1.3 應(yīng)用呼吸機(jī)患者的護(hù)理 術(shù)后機(jī)械通氣時間，A組4～26d，平均15.9±6.6d，B組0～20d，平均6.3±8.0d。A組機(jī)械通氣時間比B組長 （p<0.05）。腸系膜上動脈栓塞取栓患者，術(shù)后大多氣管插管入重癥監(jiān)護(hù)室觀察，使用呼吸機(jī)期間嚴(yán)格無菌操作，定期濕化膨肺吸痰，保持呼吸道通暢，監(jiān)測血?dú)?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果機(jī)病人情況間斷脫機(jī)直至拔出氣管插管。用呼吸機(jī)治療者每1-2小時更換體位一次，在改變體位的同時進(jìn)行拍背，膨肺和吸痰，預(yù)防呼吸道感染。

總之，急性腸系膜上動脈栓塞發(fā)病急，診治有一定困難，病死率較高。早期發(fā)現(xiàn)、早期明確診斷，做好術(shù)后護(hù)理是該病治療效果的有力保證。護(hù)理人員應(yīng)充分了解疾病的臨床表現(xiàn)，觀察病人時做到心中有數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化時及時通知醫(yī)生處理，護(hù)士應(yīng)充分了解疾病的特點(diǎn)，手術(shù)方式及治療方法，熟悉術(shù)后常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理方法，加強(qiáng)病情觀察及預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)等是提高腸系膜上動脈綜合證患者護(hù)理質(zhì)量的重要措施。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李澍，梁斌，粟光明等. 急性腸系膜缺血的診斷和治療. 普外臨床， 1977， 12：95～98.

[2] 欒景源，董國祥. 急性腸系膜血管閉塞的診治經(jīng)驗. 腹部外科， 2001， 14：77～79.

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[4] 王亞軍，李鐸，劉強(qiáng). 腸系膜上動脈栓塞17例臨床分析. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2005， 8：125～126.

[5] 裘法祖，孟承偉.外科學(xué)【M】.第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.172