鮭魚降鈣素結(jié)合骨化三醇治療腎性骨病療效觀察

【摘 要】目的：觀察鮭魚降鈣素聯(lián)合骨化三醇治療腎性骨?。╮enal osteopathy）的療效。方法：對(duì)66例腎性骨病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，均予以治療基礎(chǔ)疾病，治療組加用鮭魚降鈣素（20 u，皮下注射，每周3次（常規(guī)血液透析時(shí)使用），同時(shí)加口服骨化三醇治療（0.25-1.0ug/d）；對(duì)照組用鮭魚降鈣素，在治療前及治療3、6、12個(gè)月時(shí)分別檢測(cè)血甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血磷水平和腰椎，以及記錄骨痛程度（采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分，VAS）和不良反應(yīng)。結(jié)果：對(duì)照組治療前血清鈣、血清磷和PTH分別2.10±0.28、2.82±0.34、868.50±125.57，治療后分別為2.34±0.23、2.23±0.23和723.39±117.73；治療組治療前甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血磷水平2.15±0.40、2.78 ±0.45 、891.45±124.73，治療后分別為2.78±0.46、2.12 ±0.21、610.57 ±124.12，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），治療組改善更為明顯（P<0.05）。結(jié)論：在腎性骨病患者中應(yīng)用鮭魚降鈣素及合用骨化三醇可有效減少M(fèi)HD患者的骨量丟失，降低PTH水平，改善臨床癥狀，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】終末期腎??；透析；腎性骨??；鮭魚降鈣素；骨化三醇

【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0017—02

腎性骨病又稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，是終末期腎病常見(jiàn)的并發(fā)癥。隨著腎臟替代治療的普及，慢性腎功能不全患者的壽命已較前大大延長(zhǎng)，而腎性骨病的發(fā)生率亦隨之增多[1]。高轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨病是重要的類型。目前腎性骨病已成為這類患者的生活質(zhì)量明顯下降的重要原因之一[2]。為探討對(duì)腎性骨病的有效治療方法，近4年來(lái)筆者使用骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療腎性骨病取得了一定療效現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者病例收集時(shí)間為2009年1月至2013年5月，均符合腎性骨病的診斷[3]。其中男30例、女 36例，中位年齡39 歲，慢性腎衰竭病程 10個(gè)月，均行透析治療（血液透析 或者腹膜透析）?；A(chǔ)疾病：腎小球腎炎23 例， 腎病 17例，糖尿病腎病15 例，原因不明11 例，排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者。運(yùn)用前瞻隨機(jī)和對(duì)照的研究方法，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行隨機(jī)分組，將66例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各33例，兩組患者用藥前在年齡、性別、透齡、腎臟原發(fā)病、血PTH、SCa、 SP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05）。

1.2 治療方法

在治療基礎(chǔ)疾病、透析（血液透析或腹膜透析）、適當(dāng)補(bǔ)充口服鈣劑（碳酸鈣、醋酸鈣、葡萄糖酸鈣等選用其中一種）及防治并發(fā)癥等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上同時(shí)使用鮭魚降鈣素注射液（ 規(guī)格：50U/ml，北京諾華制藥有限公司出品） 50U皮下注射，開始使用1次/d，第2周以后2次/周，療程3個(gè)月；治療組在使用鮭魚降鈣素的同時(shí)給予骨化三醇（ 規(guī)格：0.25 g/粒，上海羅氏制藥有限公司） 0.25g/d透析后口服，療程同對(duì)照組

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比治療前后患者的血清磷、鈣、PTH的變化。每3-6個(gè)月行脊柱，觀察不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

軟件為S P S S15.0，其中的計(jì)量資料（年齡、腎衰病程、治療前后的血Ca、iPTH 及BGP 水平）進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（男女比例、原發(fā)疾病構(gòu)成）進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P < 0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況

兩組治療后骨痛關(guān)節(jié)痛皮膚瘙癢等癥狀較治療前均有不同程度的改善； 兩組比較，治療組總體療效更為明顯（ P<0.05）

2.2 生化指標(biāo)比較

兩組治療后血清磷水平和PTH均較治療前有不同程度下降，血清鈣水平有不同程度升高（ P<0.05） ；治療組較對(duì)照組改善更為明顯（ P<0.05） 見(jiàn)表1

3 討論

腎性骨病進(jìn)行緩慢，出現(xiàn)癥狀時(shí)已經(jīng)是其晚期了，臨床上以骨痛，骨折，骨變形為主要特征。骨痛突發(fā)癥狀之一，常為全身性，好發(fā)于下半身持重部位（腰，背，髖，膝關(guān)節(jié)），運(yùn)動(dòng)或受壓時(shí)加重，走路搖晃甚至不能起床。病理性骨折多發(fā)于肋骨，其他部位也能由于輕微外力而引起骨折。多見(jiàn)于低轉(zhuǎn)運(yùn)型和接受糖皮質(zhì)激素治療的腎移植患者，高運(yùn)型少見(jiàn)。成人易出現(xiàn)椎骨，胸廓和骨盆變形，重癥患者引起身高縮短和換氣障礙，稱為退縮人綜合癥，小兒可發(fā)生成長(zhǎng)延遲。

腎衰早期血磷濾出即有障礙，尿磷排出量減少，血磷潴留，血鈣減少，兩者均引起甲狀旁腺增生，PTH分泌增加。PTH作用于骨骼釋出Ca2+以恢復(fù)血鈣水平。當(dāng)腎衰進(jìn)一步發(fā)展，代償機(jī)能失效，高血磷、低血鈣持續(xù)存在，PTH亦大量分泌，繼續(xù)動(dòng)員骨鈣釋放，如此惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致纖維性骨炎[4]。腎衰時(shí)，皮質(zhì)腎小管細(xì)胞內(nèi)磷明顯增加，并有嚴(yán)重抑制1，25（OH）2D3合成的作用。1，25（OH）2D3具有促進(jìn)骨鹽沉著及腸鈣吸收作用，當(dāng)它合成減少時(shí)，加上持續(xù)性低鈣血癥以及腹膜透析患者與蛋白結(jié)合的維生素D丟失等均可導(dǎo)致骨鹽沉著障礙而引起骨軟化癥，同時(shí)腸鈣吸收減少，血鈣降低，則繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)而引起纖維性骨炎[5]。腎衰早期即有甲狀旁腺增生與血PTH增高，其程度與腎衰嚴(yán)重程度一致。繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，除引起前述骨病外，還引起一系列骨外病變。鋁在骨前質(zhì)和礦化骨之間沉積，并與骨膠原蛋白形成交聯(lián)組合，損害了骨重建的感應(yīng)效能，使破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目減少，酸性磷酸酶和堿性磷酸酶活性降低，骨的形成和礦化均受抑制。

降鈣素可以降低病理性升高的血鈣。目前降鈣素廣泛應(yīng)用于老年性、女性絕降鈣素是調(diào)節(jié)骨代謝的激素之一，是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌的激素，含32個(gè)氨基酸的多肽，具有廣泛的生物學(xué)活性。當(dāng)體內(nèi)血鈣升高時(shí)，降鈣素的分泌增加，并與其受體結(jié)合作用于破骨細(xì)胞，迅速抑制破骨細(xì)胞的活性和增殖，從而抑制骨吸收；長(zhǎng)期作用為降低骨轉(zhuǎn)換[6]。目前人工合成的降鈣素來(lái)源于鮭魚、鰻魚等。研究表明，降鈣素可以提高脊柱的骨密度，降低脊柱骨折的危險(xiǎn)性。但其使骨量增加的作用并不明顯，只是通過(guò)改善骨的微結(jié)構(gòu)或增強(qiáng)骨強(qiáng)度，減少骨折的發(fā)生。降鈣素的止痛作用可能與其作用于中樞感受區(qū)的特異性受體，抑制前列腺素及刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，如（β內(nèi)啡肽）釋放有關(guān)[7]。

慢性腎臟疾病是常見(jiàn)病，不論何種病因，也不論發(fā)病機(jī)制怎樣，如果得不到早期的有效治療，總是呈持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，最終發(fā)展至終末期腎病[8]。而進(jìn)入終末期腎病的患者將發(fā)生消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)腎性貧血、水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、腎性骨病、高血壓和精神神經(jīng)異常等尿毒癥癥狀，因此，終末期腎病的患者需要早期確診，早期開始腎臟替代治療，盡量保護(hù)殘腎功能，延緩病情惡化，預(yù)防和治療其并發(fā)癥。采用的措施概括起來(lái)有：積極控制高血壓、糾正腎性貧血、防治腎性骨病、防治心和腦血管并發(fā)癥、減少透析并發(fā)癥等等。腎性骨病是尿毒癥患者的常見(jiàn)合并癥，多數(shù)慢性腎衰竭的患者合并有腎性骨病，終末期腎病患者幾乎所有腎性骨病的改變，其發(fā)病是多種因素綜合作用的結(jié)果，包括磷潴留、低鈣血癥、維生素水平降低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性代謝性酸中毒、鋁在骨的聚集致骨礦化障礙等[9]。治療應(yīng)在終末期腎病的早期即開始，以防止腎性骨病的不可逆發(fā)展。治療措施主要包括以下幾方面：低磷飲食，予以含鈣的磷結(jié)合劑、補(bǔ)充鈣劑及維生素，使血鈣維持在 以上。骨化三醇是維生素 D的活性物質(zhì)，它作用于小腸、骨、腎和甲狀旁腺，促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收[10]。本文結(jié)果顯示， 66例治療4年后，血清鈣比治療前升高、血清磷下降、治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ，治療前 66例均有不同程度的骨痛、骨骼畸形、病理性骨折及骨骼 X線照片檢查均有骨質(zhì)疏松，治療 4年后僅 12例有骨痛、骨骼畸形、病理性骨折及骨骼 線照片檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。我們考慮本組取得較好的療效與在慢性腎衰竭的早期（發(fā)生慢性腎衰竭的個(gè)月內(nèi)）即予以骨化三醇治療有關(guān)。骨化三醇的主要不良反應(yīng)是高鈣血癥，我們?cè)谟盟幤陂g，密切監(jiān)測(cè)血清鈣、磷水平。綜上所述，在腎性骨病患者中早期應(yīng)用鮭魚降鈣素聯(lián)合骨化三醇治療，可顯著減輕患者的骨病癥狀及X線檢查的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，且滿足了腎性骨病的治療達(dá)到的目的：盡量維持血鈣磷的正常；防止和糾正甲旁亢和甲狀旁腺增生；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化；防止鋁和其他毒物沉積；避免與治療相關(guān)的不利因素。同時(shí)其不良反應(yīng)少，使用方便，值得臨床推廣應(yīng)用[11]。

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