CO2灌注術(shù)在經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥中的應(yīng)用

【摘 要】目的：探討CO2灌注術(shù)在經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥并發(fā)癥中的應(yīng)用，為該手術(shù)的進(jìn)一步開展提供經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)指導(dǎo)。方法：收集2012年4月至2013年7月泰興市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心收治的經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥并發(fā)穿孔34例患者資料，分析總結(jié)并發(fā)穿孔應(yīng)用CO2灌注術(shù)的優(yōu)勢。結(jié)果：未使用CO2灌注術(shù)者17例，術(shù)中并發(fā)皮下氣腫8例（47.6%）、縱膈氣腫4例（23.5%）、氣胸4例（23.5%），未發(fā)生穿孔1例（5.8%）；術(shù)后皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸消退時(shí)間6d左右。使用CO2灌注術(shù)者17例，并發(fā)皮下氣腫5例（29.4%）、縱膈氣腫2例（11.8%）、氣胸1例（5.8%），未發(fā)生穿孔9例（52.9%）；術(shù)后皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸消退時(shí)間2d左右。結(jié)論：穿孔是POEM手術(shù)主要并發(fā)癥，CO2灌注技術(shù)能明顯減少患者穿孔并發(fā)癥，提高患者術(shù)后舒適度，縮短住院日，減少住院費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】賁門失弛緩癥；經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)；穿孔；CO2灌注術(shù)

【中圖分類號】R6566 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0006—02

賁門失弛緩癥（esophageal achalasia，EA）是一種良性特發(fā)性奧爾巴赫肌間神經(jīng)叢神經(jīng)元退化性疾病[1-2]，是一種少見的食管原發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、反流等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)逐漸取代了傳統(tǒng)外科手術(shù)、內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射及藥物療法，正成為治療EA的新選擇。食管穿孔是POEM術(shù)中主要并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頸部和前胸部皮下氣腫和氣胸，治療中使用CO2灌注，一旦發(fā)生食管穿孔，CO2可以很快得到吸收，皮下氣腫和氣胸得到及時(shí)控制?，F(xiàn)將POEM術(shù)中應(yīng)用CO2灌注的情況進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1臨床資料

2012年4月至2013年7月泰興市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心收治的經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥并發(fā)穿孔34例患者資料，其中男20例，女14例，年齡23～67歲（平均年齡43.8歲），病程2月至30年不等，中位病程5年。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，并均被告知可能獲得益處和風(fēng)險(xiǎn)。

1.2方法：

1.2.1器械：Olympus公司GIF-Q260J胃鏡、NM-200V-0423注射針、

FD-M-1熱活檢鉗、ERBE公司海博刀和高頻電切裝置、APC氬離子凝固器、KD-620LR HOOK刀、KD-10Q-1針形切開刀、HX-600-135金屬止血夾、D-201-11802透明帽、內(nèi)鏡用二氧化碳送氣裝置。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前禁食1天，術(shù)前2小時(shí)靜脈使用抗菌素預(yù)防感染。

1.2.3手術(shù)時(shí)均行氣管插管，在全身麻醉下進(jìn)行，胃鏡前端附加透明帽，（內(nèi)鏡用二氧化碳送氣裝置與胃鏡的送氣管路連接，進(jìn)行CO2充氣-使用CO2灌注時(shí)）具體操作方法：進(jìn)境至食管下段，吸盡殘留液體和食物殘?jiān)?。距離胃食管交界上方8-10cm處，行食管右后壁粘膜下注射（注射液為靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液），用HOOK刀或針形切開刀縱向切開粘膜層約2cm，顯露粘膜下層，分離粘膜下層，建立粘膜下“隧道”。隨后用針刀在胃食管交界處上方7-8cm至下方2cm由淺入深縱向切斷所有環(huán)形肌束，盡可能保留縱行肌束，并沖洗創(chuàng)面，對于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血，最后用金屬止血夾夾閉粘膜層切口。

1.2.4術(shù)后管理：所有患者術(shù)后均平臥、禁食3天，吸氧、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑、抗菌素、止血藥物和補(bǔ)液支持治療。術(shù)后第1天常規(guī)行胸部CT以排除氣胸及縱膈氣腫，術(shù)后第3天進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后1、2、3個(gè)月門診隨訪，行胃鏡和食管造影，觀察手術(shù)效果及分析應(yīng)用CO2灌注術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

2 結(jié)果

未使用CO2灌注術(shù)者17例，手術(shù)過程中并發(fā)皮下（表現(xiàn)為面部、頸部、胸壁、陰囊等氣腫）氣腫8例（47.6%）、縱膈氣腫4例（23.5%），此類患者無需特殊處理，一般3-4天后氣腫自行消退。發(fā)生氣胸（手術(shù)過程中氣道壓力超過20mmHg，血氧飽和度<90%，行急診床旁胸片證實(shí)）4例（23.5%），予行胸腔閉式引流術(shù)。未發(fā)生穿孔1例（5.8%）；術(shù)后皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸消退時(shí)間6d左右。使用CO2灌注術(shù)者17例，并發(fā)皮下氣腫5例（29.4%）、縱膈氣腫2例（11.8%）無特殊處理，1-2天后氣腫自行消退。發(fā)生氣胸1例（5.8%），予行胸腔閉式引流術(shù)。未發(fā)生穿孔9例（52.9%）；術(shù)后皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸消退時(shí)間2d左右。出院后隨訪30例患者1～3個(gè)月，創(chuàng)面愈合好，臨床無吞咽困難、胸痛、反流等癥狀。應(yīng)用CO2灌注技術(shù)能明顯減少患者穿孔并發(fā)癥，減少住院時(shí)間。

3 討論

賁門失弛緩癥（esophageal achalasia，EA）是一種少見的消化系統(tǒng)疾病，我國鮮見賁門失弛緩癥流行病學(xué)資料，歐美等國家該病的發(fā)病率約為1/100000，男女比例相當(dāng)，比例約為1：1.15。臨床上主要表現(xiàn)為吞咽不暢，進(jìn)食固體食物癥狀更加明顯，胸骨后疼痛、食物反流以及食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀[3]。治療目的在于降低食管下括約肌壓力，松弛食管下段，從而解除功能性梗阻，使食物順利進(jìn)入胃內(nèi)。近些年來，隨著新的醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷更新及涌現(xiàn)，和微創(chuàng)觀念的不斷深入，內(nèi)鏡下治療EA技術(shù)逐漸成熟[4]。

經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM），是一種通過隧道內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行環(huán)形肌切開的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)，2008年首次應(yīng)用于賁門失弛緩癥臨床治療[5]。因其微創(chuàng)，近期效果顯著，受到醫(yī)務(wù)人員和患者的青睞。日本學(xué)者Inoue首次使用POEM技術(shù)治療EA患者，并在2010年首次報(bào)道了17例，術(shù)后失弛緩癥狀明顯緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，近期療效顯著[6]，免除了外科手術(shù)的痛苦。

POEM手術(shù)同其他手術(shù)方式一樣也存在一定的并發(fā)癥的可能性。其中最常見的是縱膈、皮下氣腫、氣胸、氣腹以及出血、感染等。內(nèi)鏡手術(shù)同傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比有其特殊性。內(nèi)鏡下專用的刀切開組織時(shí)，刀和組織都不能固定，易受到患者心跳、呼吸等機(jī)體自然運(yùn)動(dòng)的影響，很容易導(dǎo)致出血和穿孔[7]。食管穿孔是POEM術(shù)中主要并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頸部和前胸部皮下氣腫和氣胸，胃鏡直視下，逐層切開環(huán)形肌，避免切開縱形肌和胃鏡前端透明帽頂住創(chuàng)面，保持肌層外膜完整，可以減少穿孔的發(fā)生，一旦穿孔術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫和氣胸，及時(shí)行胸部CT檢查以了解積氣程度，如患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度（Spo2）>95%，一般保守觀察治療，由于POEM術(shù)中食管粘膜創(chuàng)面經(jīng)金屬夾完整對縫，術(shù)后沒有氣體繼續(xù)進(jìn)入胸腔和縱膈，皮下氣腫一般2-3天吸收減退，一旦發(fā)生呼吸困難，Spo2降低，及時(shí)胸腔置管引流，由于體內(nèi)CO2較空氣彌散和吸收快，內(nèi)鏡治療中使用CO2灌注，一旦發(fā)生食管穿孔，CO2可以很快得到吸收，皮下氣腫和氣胸能得到及時(shí)控制。本研究表明未使用CO2灌注技術(shù)出現(xiàn)食管穿孔并發(fā)皮下氣腫，尤其縱膈氣腫、氣胸、氣腹需長時(shí)間消退，預(yù)防性使用抗生素，一般3-4d消退，長者7d左右；POEM術(shù)中可能出現(xiàn)食管穿孔，使用CO2灌注技術(shù)，術(shù)后查胸部、腹部CT，未出現(xiàn)明顯皮下、縱膈氣腫，氣胸、氣腹，且CO2灌注技術(shù)操作方便，儀器價(jià)格適中，能明顯減少患者并發(fā)癥，尤其張力性氣胸、縱膈氣腫，提高患者術(shù)后舒適度，縮短住院日，減少住院費(fèi)用。

總之，運(yùn)用POEM微創(chuàng)治療可以短期內(nèi)迅速解除AC患者吞咽困難[8]，術(shù)中應(yīng)用CO2灌注技術(shù)明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，短期療效肯定，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用低、住院時(shí)間短等優(yōu)越性。由于開展時(shí)間短、病例較少，隨訪時(shí)間短，還需要大樣本的進(jìn)一步證實(shí)和經(jīng)驗(yàn)的繼續(xù)積累。

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