從建“乳腺癌及癌前病變”個案探索病案數(shù)字信息化的研究和應(yīng)用

【摘 要】目的：研究病案信息化的開發(fā)與應(yīng)用，提高其臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研的應(yīng)用價值。方法：自2009年日照市人民醫(yī)院相繼應(yīng)用HIS系統(tǒng)和RIS系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)，建立“乳腺癌及癌前病變”檔案庫，從這一個案，研究通過醫(yī)院信息系統(tǒng)對某一病種醫(yī)療檔案的建立，及其在病人復(fù)診、隨訪、醫(yī)療教學(xué)和科研的應(yīng)用，并與傳統(tǒng)紙質(zhì)資料檔案方法建立某一病種檔案庫管理方法對照。結(jié)果：通過HIS、RIS和PACS系統(tǒng)，能有效建立“乳腺癌及前驅(qū)病變”數(shù)據(jù)庫，建立病人臨床病理醫(yī)療檔案，方便病人復(fù)診、隨訪和統(tǒng)計分析，較好地應(yīng)用于醫(yī)療教學(xué)和科研，實現(xiàn)病案信息化的開發(fā)與應(yīng)用。結(jié)論：基于HIS、RIS和PACS系統(tǒng)，可建立病案網(wǎng)絡(luò)信息化，提高其臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】病案；信息化；開發(fā)；應(yīng)用

【中圖分類號】R735.7 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0004—02

病案的信息化管理是醫(yī)院規(guī)范管理和實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院的一個重要組成部分。病案是醫(yī)療檔案的重要組成部分，屬于科技檔案之一，是臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)，是醫(yī)療和科研工作不可缺少的原始資料。隨著三級醫(yī)院評審的開展，以評促建，評建結(jié)合，計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院得以更廣泛的普及和應(yīng)用，醫(yī)院正在朝著優(yōu)化、規(guī)范、統(tǒng)一管理的方向發(fā)展。日照市人民醫(yī)院自2009年建立醫(yī)院信息系統(tǒng) （Hospital Information System，HIS）、 RIS（放射信息系統(tǒng)，Radiology Information System，RIS）系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)圖像實時傳輸與查詢、歸檔系統(tǒng)（Picture Archivingand Communication System，PACS）和病人床邊信息系統(tǒng)，本課題組就將傳統(tǒng)紙質(zhì)“乳腺癌及癌前病變”檔案升級為數(shù)字化醫(yī)療數(shù)據(jù)庫檔案，現(xiàn)將其研究與臨床應(yīng)用報告如下。

1 材料與方法

1.1 建立規(guī)范、統(tǒng)一的身份識別 日照市人民醫(yī)院2009年建立HIS、RIS系統(tǒng)，及后來PACS、病人床邊查房信息系統(tǒng)，醫(yī)院使用醫(yī)卡通完成醫(yī)院就診流程，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理。持卡人就診包括掛號、就診、 檢查、 化驗、 治療、取藥等過程都由醫(yī)卡通完成，將醫(yī)卡通建立前的醫(yī)院各部門的管理自成體系如診療系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)、 圖書館管理系統(tǒng)等都由HIS系統(tǒng)醫(yī)卡通完成。

1.2 制訂有效措施，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全 醫(yī)卡通在醫(yī)院范圍內(nèi)的使用，增加了對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全的要求。由于診療、科研管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與醫(yī)卡通的數(shù)據(jù)是有直接關(guān)聯(lián)的，醫(yī)卡通使用的安全會影響科研系統(tǒng)的使用安全，為此制定數(shù)據(jù)建設(shè)和管理規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的安全。

1.3電子病案主要框架管理模式探索 病人電子健康檔案信息主要來源于臨床、醫(yī)技科室產(chǎn)生的病人醫(yī)療信息，門診病房工作站HIS信息系統(tǒng)與醫(yī)技特殊系統(tǒng)RIS系統(tǒng)兩部分組成。H I S和RIS系統(tǒng)的乳腺癌及癌前病變管理部分主要包括病人基本資料、病歷診療記錄、隨訪服務(wù)記錄等部分，主要用于乳腺病的分型登記、隨訪、用藥指導(dǎo)等。科室醫(yī)生可通過HIS系統(tǒng)和RIS系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)的動態(tài)更新，記錄乳腺癌及癌前病變危險因素，統(tǒng)計指標(biāo)包括實現(xiàn)對患者的診斷分類、腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測、用藥規(guī)范、效果評估、健康教育、危險度評估等。隨訪服務(wù)管理及管理報表等。

2 結(jié)果

2.1 HIS工作站 病人電子健康檔案信息主要來源于臨床、醫(yī)技科室產(chǎn)生的與健康密切相關(guān)的病人醫(yī)療信息，門診病房工作站（ H I S ） 信息系統(tǒng)與醫(yī)技特殊系統(tǒng)（RIS） 系統(tǒng)兩部分組成。H I S和RIS系統(tǒng)的乳腺癌及癌前病變管理部分主要包括病人基本資料、病歷診療記錄、隨訪服務(wù)記錄等部分，主要用于乳腺病的分型登記、隨訪、用藥指導(dǎo)等?？剖裔t(yī)生可通過HIS系統(tǒng)和RIS系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)的動態(tài)更新，同時為首診患者實現(xiàn)疾病防治一體化提供有力幫助。記錄乳腺癌及癌前病變危險因素，統(tǒng)計指標(biāo)包括實現(xiàn)對患者的診斷分類、腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測、用藥規(guī)范、效果評估、健康教育、危險度評估等。隨訪服務(wù)管理功能 乳腺癌前病變管理的關(guān)鍵點在于患者的隨訪管理，針對不同疾病程度的患者，醫(yī)生可采取不同的隨訪周期，這對患者治療的主動性、積極性及預(yù)后具有重要的意義。醫(yī)生在對患者進行藥物治療后，可先將隨訪周期設(shè)定為3-6個月，當(dāng)隨訪病變無變化時，可將患者的隨訪周期調(diào)整為6-12個月甚至更長。

2.2 RIS工作站 查看乳腺癌及癌前病變病例的基本信息、臨床診斷信息、大體標(biāo)本的照片及描述、取材的記錄、當(dāng)前病例狀態(tài)（已取材/已脫水/已包埋/已切片）等模塊內(nèi)容。錄入、查看歷次檢查信息。進行切片質(zhì)量評價（評分和備注）、內(nèi)部醫(yī)囑要求包括補取、特殊染色、免疫組化（注明蠟塊、試劑）等，并在相應(yīng)的工作站點上提示。乳腺溢液脫落細(xì)胞學(xué)下免疫組化醫(yī)囑，直接寫試劑如CA153、Ki-67等；調(diào)閱乳腺區(qū)段切除、改良根治標(biāo)本大體檢查圖像；對切片圖像顯微鏡攝影，并保存與病例關(guān)聯(lián)。通過模板錄入乳腺癌及癌前病變鏡下所見、病理診斷（支持下拉框、文本框輸入，具有整理功能）等。包含常規(guī)病理、活檢病理、冰凍病理、免疫組化、原位雜交（FISH、CISH）及細(xì)針穿刺細(xì)胞等報告類別。組織學(xué)具有冰凍報告、常規(guī)病理/活檢病理、免疫組化、HER2原位雜交以及基因檢測等模塊項目。RIS特檢工作站 顯示待處理的醫(yī)囑病例列表，包括特殊染色、免疫組化和基因檢測（注明蠟塊、試劑），對有待處理的醫(yī)囑進行提示。顯示已處理的醫(yī)囑病例列表，可根據(jù)病理號及報告日期來檢索?？蓜討B(tài)增減醫(yī)囑試劑。支持打印特檢工作單。通過RIS及PACS可調(diào)閱、完善病人的乳腺鉬靶影像資料及病理檢查、分級、分期等臨床病理對照資料。

2.3病理流程及檢查結(jié)果查詢及資料歸檔 按照報告類別，將資料（申請單或底單）、蠟塊、玻片分別歸檔處理，錄入具體的歸檔位置?？筛鶕?jù)病理號、病人信息查詢相應(yīng)資料?？膳繗w檔。以病理號查詢當(dāng)前病理在各個流程中的完成情況，及標(biāo)本簽收時間、取材、脫水、包埋、切片、報告信息等相關(guān)信息。按照病理診斷“精確”“包含”“類似”等進行病理診斷、檢查結(jié)論查詢歸檔；按照病人姓名、醫(yī)通卡卡號或住院號、部位等可進行病人基本信息查詢檢索、歸檔。如在診斷檢查結(jié)論中輸入“乳腺導(dǎo)管原位癌”、選擇“類似”或“包含”，在選擇起止日期，可將該時段所有乳腺導(dǎo)管原位癌病人資料調(diào)閱、歸檔；在字段中選擇不同信息，可生成相應(yīng)的EXCEL、DBS或word及文本格式數(shù)據(jù)庫。

2.4 RIS60報告存儲與調(diào)閱及部署步驟RIS60報告保存為.odt文檔格式，通過Pacs上傳到存儲卷中（同圖像存儲），并在表Pacs_Image、Pacs_Study、Pacs_Series中存有記錄；報告/模板緩存目錄newreport，其中存儲報告模板，內(nèi)容模板以及待上傳的報告文件；調(diào)閱已保存過的報告，則其文件在pacs cache目錄下?？蛻舳税惭b目錄、PACS、圖像采集、報表等同RIS501，安裝OpenOffice3.2.1中文版，客戶端設(shè)置。系統(tǒng)參數(shù)à系統(tǒng)設(shè)置à業(yè)務(wù)流程；報告配置，用于上傳報告模板文件。

3 討論

檔案作為醫(yī)院信息資源的重要組成部分，是在長期的醫(yī)療實踐、衛(wèi)生防病及教學(xué)科研活動中形成的各種形式和載體的第一手原始記錄材料，不僅是進一步開展醫(yī)療、教學(xué)、科研的支撐，同時也是評價和衡量醫(yī)院技術(shù)管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)[1]，是豐富的信息資源和無形資產(chǎn)，將這些寶貴資料循環(huán)應(yīng)用、繼續(xù)發(fā)展對一個醫(yī)院乃至醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。

傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案收集建立存在很多主、客觀問題。乳腺癌及癌前病變病史、超聲影像學(xué)、鉬靶X線片診斷、病理組織學(xué)切片、臨床重大成果中病人治愈、失敗、演變的原始證據(jù)，對病人治療過程至關(guān)重要，但涉及部門多，場地分散，人員間協(xié)作水平差異，雖然按照山東省病歷書寫規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，年代較長久的病歷可以銷毀，但許多有價值的病史資料特別是乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變、癌前病變需要幾十年的隨訪觀察，這些有利用價值的資料也隨之消失，很難將這些珍貴病史和資料集中統(tǒng)一管理。不少醫(yī)護人員檔案意識不強，如“乳腺癌及癌前病變”數(shù)據(jù)庫，只重視乳腺癌治療資料的收集，對導(dǎo)管原位癌、乳腺癌術(shù)前鉬靶影像學(xué)、病史、體征等重要資料不全面，對乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變特別是普通導(dǎo)管上皮增生、扁平上皮非典型增生、乳腺大汗腺化生等病變及治療隨訪過程等不少原始有價值的資料流失。在建立紙質(zhì)檔案過程中各自為政、為我所用，關(guān)系不順，職責(zé)不明，過于分散，疏于收集和分類整理。如乳腺癌的治療乳腺甲狀腺外科資料別的科室不能及時得到，只能到病人出院后病理審查完畢后一段時間到病案室查詢；化療藥及放射治療過程、隨訪記錄等資料只在腫瘤內(nèi)科和放療科；病理及組織學(xué)分級與臨床病理因素等資料在病理科，外科及腫瘤科也得不到；各類檢查的典型病史、以及院內(nèi)外會診、國內(nèi)外學(xué)術(shù)研討過程等重要資料科室各自為政，且記錄不詳細(xì)，資料分散，在資料的收集、整理及臨床病理對照、流行病學(xué)觀察及隨訪問題上職責(zé)不明，缺乏有效的制度加以約束。我院乳腺增生性病變研究已積累了大量經(jīng)驗，從上世紀(jì)90年代普查開始了的乳腺增生性病變及癌前病變保乳治療，乳腺區(qū)段切除術(shù)，到后來術(shù)前粗針穿刺生物靶向檢測、術(shù)前新輔助化療腫瘤床縮小后再切除等醫(yī)療技術(shù)的不斷開展，積累了大量經(jīng)驗，雖然診治水平居先進，但乳腺癌病歷檔案資料不全，特別是一些生存時間長而且生存質(zhì)量高的典型病例沒有做好隨訪記錄，無法應(yīng)用數(shù)據(jù)庫進行生存函數(shù)分析，病員檢查結(jié)果、手術(shù)錄像及隨訪記錄等珍貴資料卻散落于不同科室少數(shù)醫(yī)生之間，征集阻力較大，成為他們書寫論文和對外宣傳的個人資料，不能很好共享，也發(fā)揮不出醫(yī)療團隊的綜合診療、學(xué)術(shù)研究水平。

醫(yī)院數(shù)字化病案信息管理、HIS、RIS及PACS系統(tǒng)的建立，為數(shù)字信息化病案數(shù)據(jù)庫的開發(fā)和應(yīng)用，創(chuàng)造了條件，可將“重藏輕用”改變?yōu)椤安赜貌⒅亍盵2]。醫(yī)院應(yīng)把它作為一項重點工程，從人員到設(shè)備、管理、 統(tǒng)籌都應(yīng)詳細(xì)計劃和安排，同時加強醫(yī)院各部門之間的協(xié)調(diào)，最大限度地發(fā)揮數(shù)字化病案的作用。使用醫(yī)卡通可充分發(fā)揮門診HIS系統(tǒng)效益和作用，大量病人醫(yī)療信息如臨床病理信息、每次診療信息、醫(yī)療消費等通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)了資源共享，PACS系統(tǒng)使得占醫(yī)院80%以上的醫(yī)學(xué)影像信息在當(dāng)前的信息系統(tǒng)中得到充分的共享與應(yīng)用，本單位隨著計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，“乳腺癌及癌前病變”醫(yī)療檔案由紙質(zhì)材料數(shù)據(jù)庫人工建立改為數(shù)字化信息平臺建立，并得以迅速發(fā)展。高性能計算機、高速網(wǎng)絡(luò)和大容量存儲設(shè)備，PACS的建設(shè)也已為大量醫(yī)學(xué)影像和診斷信息的存檔和通訊要求提供了全面的技術(shù)保障，使自動化的醫(yī)學(xué)影像管理和大范圍的圖像共享成為了可能，為病人床邊信息系統(tǒng)、遠程診斷與教學(xué)等為醫(yī)療、科研教學(xué)支持系統(tǒng)提供了支持，為多個病種的醫(yī)療檔案開發(fā)研究與應(yīng)用成為醫(yī)院信息化建設(shè)的一個現(xiàn)實。PACS是近年來隨著數(shù)字成像技術(shù)、計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進步而迅速發(fā)展起來的，主要分為醫(yī)學(xué)圖像獲取、大容量數(shù)據(jù)存貯、圖像顯示和處理、數(shù)據(jù)庫管理及用于傳輸影像的局域或廣域網(wǎng)絡(luò)等幾個單元。PACS和其他管理系統(tǒng)的顯著不同點是要從影像設(shè)備獲得影像，還要對影像能進行各種加工和瀏覽。PACS系統(tǒng)的格式多樣的功能。圖像的放大/縮小：能夠?qū)崿F(xiàn)圖像的無級連續(xù)放大，并配有放大鏡功能。能夠觀察任意的圖像細(xì)節(jié)。報告系統(tǒng)可以滿足檢查科室對報告書寫的各種要求，寫完后可以與病人圖像信息一起存人數(shù)據(jù)庫中，為以后的查閱和修改提供了方便。方便地向報告中插入已處理好的圖像，形成圖文一體化。診斷報告中的格式、字體，以及報告項目和數(shù)據(jù)庫中字段的對應(yīng)關(guān)系都可以在診斷報告界面中自己定義和修改，完成各種圖文混排的報告格式。此外診斷報告還具有多種報告詞條及完整的報告模板，其中的詞條和模板可以在實際工作中有醫(yī)師不斷的修改增加。這樣做不但符合醫(yī)生的工作習(xí)慣，而且減少醫(yī)生的錄人工作量，節(jié)省了大量的時間，有利于登記、就診、出片、報告、審核、發(fā)片等環(huán)節(jié)的控制和管理。

單純的PACS是不能深入到醫(yī)院影像的實際工作中去的，功能發(fā)揮十分有限，PACS必須和RIS系統(tǒng)相結(jié)合在一起實現(xiàn)。RIS是近幾年隨著HIS和PACS的逐漸普及而發(fā)展起來的，成為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的一個重要組成部分，這也是目前國外比較流行的解決方案。RIS以建立病人為中心的管理模式，任何時候可以查找到任何一個病人的任何影像信息和診斷報告，這些影像信息包括超聲、普通X線、造影、CR、DR、CT、核磁共振、DSA、ECT、PECT、SPECT等，提供必要的統(tǒng)計和分析信息。RIS和PACS系統(tǒng)支持影像數(shù)據(jù)的長期存儲管理和短期存儲管理，具有影像及其報告自動定位、自動擇向傳送和存儲規(guī)劃等功能；提供DICOM存儲和歸檔；提供圖像的有損和無損壓縮JPEG，MPEG，Wavelet；提供系統(tǒng)服務(wù)器、擴展磁盤陣列和磁帶庫、DVD光盤庫等存儲界質(zhì)，配合專用存儲軟件構(gòu)成SAN結(jié)構(gòu)；實現(xiàn)在線、近線和離線存儲狀態(tài)；與醫(yī)院目前的HIS系統(tǒng)相一致。我國的醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)還處于發(fā)展階段，應(yīng)該吸取國際標(biāo)準(zhǔn)的成熟經(jīng)驗，建立健全醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)[3]。

綜上，數(shù)字信息化病案網(wǎng)絡(luò)化的建立，將整個醫(yī)療、科研及臨床教學(xué)活動過程及在活動中形成的有保存價值的文字、圖表、數(shù)據(jù)乃至聲像等各種形式的資料保存下來，是準(zhǔn)確、高效記錄醫(yī)療、科研的客觀依據(jù)，是制定科研計劃和推動科研發(fā)展的重要基礎(chǔ)，是醫(yī)院科研發(fā)展的重要資源，特別是對于多科室病歷、跨時長的疾病的研究，具有重要的臨床實用價值，數(shù)字信息化病案克服了傳統(tǒng)有形紙質(zhì)介質(zhì)為檔案管理模式在收集、查閱、整理、 統(tǒng)計分析等方面都存在的弊端，應(yīng)進一步加快信息資源數(shù)字化病案的建設(shè)進程。

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