公共物品視野下的基本藥物

摘 要：國(guó)家基本藥物制度是新醫(yī)改的重點(diǎn)之一，一直未能很好地落實(shí)到位。通過(guò)運(yùn)用福利經(jīng)濟(jì)學(xué)中公共物品理論對(duì)基本藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)性質(zhì)進(jìn)行分析，推導(dǎo)出基本藥物具有公共物品屬性，為政府參與提供和保證基本藥物可及性提供理論支撐。針對(duì)政府在推廣基本藥物過(guò)程中遇到的難題，建議完善相關(guān)法規(guī)，改革以藥養(yǎng)醫(yī)補(bǔ)償機(jī)制并加大宣傳力度，提高基本藥物認(rèn)知度。

關(guān)鍵詞：公共物品；基本藥物；政府責(zé)任

中圖分類號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）13-0268-03

過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)藥費(fèi)用，特別是居高難下的藥品費(fèi)用給居民生活、社會(huì)經(jīng)濟(jì)都帶來(lái)了顯著的負(fù)面影響。黨的十七大明確提出“建立國(guó)家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障群眾基本用藥需求。國(guó)家基本藥物療效確切、不良反應(yīng)小、價(jià)格合理，簡(jiǎn)言之，是物優(yōu)價(jià)廉的藥品，應(yīng)當(dāng)成為群眾用藥首選。但中國(guó)的推廣工作并不盡如人意，基本藥物覆蓋面比較窄，有失公平，且社會(huì)認(rèn)知度低，在生產(chǎn)、流通及使用等環(huán)節(jié)也存在諸多問(wèn)題。政府有責(zé)任推廣普及，促進(jìn)公眾合理用藥。

一、公共物品的內(nèi)涵

從大衛(wèi)·休謨到亞當(dāng)·斯密，從庇古到林達(dá)爾，公共物品概念愈見(jiàn)清晰，薩繆爾森將其定義為：“每個(gè)人對(duì)這種物品的消費(fèi)都不會(huì)導(dǎo)致其他人對(duì)該物品消費(fèi)的減少”，突出了公共物品消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性。后期，他又強(qiáng)調(diào)公共物品具有收益的非排他性。效用的不可分割性、消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和收益的非排他性是公共物品的基本特征。效用的不可分割性是指公共物品的提供對(duì)象和受益者是全體社會(huì)，不能將效用分割為若干部分并規(guī)定某部分效用歸某一個(gè)或一部分消費(fèi)者所獨(dú)有，消費(fèi)者使用的增加并不能增加該物品的效用。消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性指任何一個(gè)消費(fèi)者對(duì)某物品的消費(fèi)不會(huì)減少其他消費(fèi)者對(duì)該物品的消費(fèi)，整個(gè)社會(huì)對(duì)該物品的消費(fèi)量等于個(gè)人對(duì)它的消費(fèi)量。也就是說(shuō)在一定的生產(chǎn)條件和生產(chǎn)水平下，增加一個(gè)人對(duì)該物品的消費(fèi)不會(huì)帶來(lái)邊際成本的上升。收益的非排他性指某種物品一旦被提供，就不能排斥該社會(huì)中其他人消費(fèi)該物品，或排他的成本很高以至于不必要。

布坎南（1965）則指出，物品的公共性取決于其供給者的性質(zhì)，而非物品的消費(fèi)屬性。即使某物品不完全具備消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性以及收益的非排他性，但若是由政府、第三部門(mén)等公共部門(mén)提供，則該物品理應(yīng)被劃分進(jìn)公共物品之列。

還有一種從外部性的角度來(lái)定義公共物品的方式值得借鑒。物品的公共性程度取決于其外部性的大小，生產(chǎn)或消費(fèi)某物品產(chǎn)生的外部性越大，該物品的公共性就越強(qiáng)。當(dāng)外部性影響到部分社會(huì)成員時(shí)，該物品是準(zhǔn)公共物品，在極端情況下，若這種外部性影響到全體社會(huì)成員，那么該物品為純公共物品。公共醫(yī)療、基礎(chǔ)教育、社會(huì)保險(xiǎn)、環(huán)境保護(hù)、基礎(chǔ)設(shè)施等給社會(huì)帶來(lái)的效益恒大于給個(gè)人帶來(lái)的效益的物品，都屬于公共物品。在物品具有正外部性的情況下，無(wú)法排除不付費(fèi)的人從中獲益，滿足收益的非排他性。而物品原本的收益并未因其外部化后而有所減少，滿足薩繆爾森對(duì)消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性的定義。從這個(gè)角度來(lái)看，這部分外部化了的收益是非競(jìng)爭(zhēng)且非排他的。

若某物品同時(shí)滿足效用的不可分割性、消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和收益的非排他性，則為純公共物品，如國(guó)防、社會(huì)治安、環(huán)保等；若滿足上述三個(gè)特征的一至兩條，則為準(zhǔn)公共物品，如教育、醫(yī)療、公路等。社會(huì)中的準(zhǔn)公共物品最多，只是其中有些準(zhǔn)公共物品的私人物品屬性強(qiáng)些，有些則是公共物品屬性更強(qiáng)些。

二、基本藥物公共物品屬性分析

基本藥物制度的目的是提高全社會(huì)人群尤其是貧困人口對(duì)基本藥物的可及性，同時(shí)促進(jìn)合理用藥。然而，對(duì)于基本藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)性質(zhì)的確定，學(xué)者們依舊持有不同意見(jiàn)。

本文認(rèn)為基本藥物屬于公共物品中的準(zhǔn)公共物品。首先，某一患者使用了某一單位的基本藥物后，那么別的患者就無(wú)法同時(shí)使用該單位的基本藥物，每一個(gè)患者對(duì)基本藥物的消費(fèi)量不能等同于整個(gè)社會(huì)對(duì)其的消費(fèi)量。每增加一個(gè)患者，所需的基本藥物的成本也增加，或者說(shuō)每個(gè)人對(duì)基本藥物的消費(fèi)都需要從他人對(duì)它的消費(fèi)中扣除，因而具有消費(fèi)上的競(jìng)爭(zhēng)性?；舅幬镲@著的正外部性不能排除不付費(fèi)者從基本藥物中受益（如減少了受某種疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)）?！妒澜缛藱?quán)宣言》規(guī)定，人人有權(quán)享有為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn)，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會(huì)服務(wù)；在遭到失業(yè)、疾病、殘廢或者其他不能控制的情況下喪失謀生能力時(shí)，有權(quán)享受保障。《民法通則》規(guī)定，公民享有生命健康權(quán)。這意味著使用基本藥物應(yīng)當(dāng)作為一項(xiàng)基本人權(quán)，其目標(biāo)覆蓋所有公民，每個(gè)居民都能從中受益，即具有收益的非排他性。綜上所述，基本藥物具有消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)性以及收益的非排他性，屬于準(zhǔn)公共物品。

其次，從供給角度看，基本藥物從目錄的選取到招標(biāo)采購(gòu)、流通環(huán)節(jié)、零售定價(jià)、報(bào)銷比例等均由政府負(fù)主要責(zé)任，即供應(yīng)基本藥物的組織有很強(qiáng)的公共性，無(wú)法完全依靠市場(chǎng)力量實(shí)現(xiàn)有效配置。根據(jù)布坎南對(duì)公共物品的界定，基本藥物屬于公共物品范疇。

最后，從外部性的角度講，基本藥物作為基本醫(yī)療的一部分，具有較強(qiáng)的正外部性?；舅幬锏耐茝V使用能有效提高常見(jiàn)病的治愈率，從而提高勞動(dòng)者健康水平，而其中針對(duì)傳染病的藥品更可以防止疾病的蔓延與擴(kuò)散，惠及社會(huì)其他人群。由此可見(jiàn)，基本藥物對(duì)全社會(huì)帶來(lái)的正外部性大于患者個(gè)人的效用，而這樣的正外部性并非趨于無(wú)窮，其影響范圍是有限的，僅限于與患者接觸者及與患者有利害關(guān)系者，因而從這個(gè)角度來(lái)看，基本藥物也是準(zhǔn)公共物品。

基本藥物雖然具有明顯的正外部性，但由于需要制藥廠商制造后以市場(chǎng)化方式流通到醫(yī)院、藥店，參與其生產(chǎn)的企業(yè)和社會(huì)資金必須得到應(yīng)有的一定的回報(bào)，方能生存并保持繼續(xù)參與，因而基本藥物是需要適當(dāng)收費(fèi)的，但其報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物，由政府負(fù)擔(dān)主要成本。

三、政府推行基本藥物制度的必然性及存在的問(wèn)題

1.政府推行基本藥物制度的必然性分析。通過(guò)上述分析可知，基本藥物是準(zhǔn)公共物品。其具有公共性的同時(shí)必然會(huì)有一定的不確定性，利益外溢性使得“搭便車”行為成為可能，個(gè)人和企業(yè)往往無(wú)力、無(wú)意或無(wú)法提供?；舅幬镒鳛楣参锲?，使以價(jià)格為核心的市場(chǎng)機(jī)制無(wú)法對(duì)其實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置，存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，其供給無(wú)法實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化。且這類市場(chǎng)極易形成壟斷，導(dǎo)致藥品的高價(jià)、低產(chǎn)量，致使大量低收入人群買(mǎi)不起藥看不起病，威脅社會(huì)穩(wěn)定。政府的一項(xiàng)基本職能便是保證公共物品的充分、恰當(dāng)?shù)墓┙o。即使從實(shí)現(xiàn)其政治合法性目的出發(fā)，政府也必須以國(guó)家財(cái)政保證基本藥物的合理生產(chǎn)與供給，在資源配置中發(fā)揮主導(dǎo)作用，從而保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。

2.政府推行基本藥物制度存在的問(wèn)題?；舅幬锏男再|(zhì)決定了政府必須參與提供。政府提供公共物品有兩種形式：（1）政府生產(chǎn)，政府供給，這適用于純公共物品；（2）市場(chǎng)生產(chǎn)，政府供給，這適用于準(zhǔn)公共物品。國(guó)家基本藥物的提供采取第二種方式，即政府不直接從事藥品生產(chǎn)，但在其政策制定已經(jīng)流通推廣中負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

國(guó)家基本藥物制度缺乏相應(yīng)的法律體系，政策文件的剛性不足，關(guān)于基本藥物制度的規(guī)定也過(guò)于籠統(tǒng)。黨和國(guó)家的重視未能反映到立法層面上，基本藥物制度至今還沒(méi)有相應(yīng)的法律地位，《藥品管理法》中也沒(méi)有對(duì)其有所涉及。基本藥物制度的立法缺失，從根本上導(dǎo)致該項(xiàng)制度的執(zhí)行力不足，難以用國(guó)家強(qiáng)制力對(duì)實(shí)施中存在的問(wèn)題進(jìn)行有效規(guī)范。政府各監(jiān)管部門(mén)的職能協(xié)調(diào)不力，基本藥物的遴選、定價(jià)、招標(biāo)采購(gòu)等程序均不嚴(yán)格，在生產(chǎn)中由于政府限價(jià)而遭遇“市場(chǎng)失靈”，在醫(yī)院的推廣過(guò)程中因利潤(rùn)空間小而得不到醫(yī)生的積極響應(yīng)。政府制定基本藥物政策的出發(fā)點(diǎn)是好的，卻不夠靈活有效，缺乏相應(yīng)的使用干預(yù)與激勵(lì)機(jī)制。社會(huì)大眾對(duì)基本藥物的認(rèn)知度低，缺乏相關(guān)的知識(shí)，且存在一定的誤解。

四、對(duì)政府推行基本藥物制度的建議

要使基本藥物制度能有效落實(shí)，提高其在群眾中的可及性，體現(xiàn)公共物品的價(jià)值，政府應(yīng)注意如下幾個(gè)方面的改善：

1.完善法律法規(guī)。應(yīng)盡快制定基本藥物相關(guān)法律，嚴(yán)格規(guī)范基本藥物的遴選、定價(jià)、招標(biāo)采購(gòu)、配送等流程，使政府相關(guān)職能部門(mén)以及基本藥物從生產(chǎn)到配送流程涉及的各醫(yī)藥廠商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，均在法律的框架下有序運(yùn)行。各級(jí)政府在規(guī)劃醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)、行使政府權(quán)力、安排政府衛(wèi)生預(yù)算時(shí)做到有法可依、有法必依。以法律的剛性保證基本藥物財(cái)政投入上的剛性，并減少直至杜絕衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)被擠占、挪用等問(wèn)題。衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)要定期對(duì)國(guó)家基本藥物的可及性、使用效率、公平性進(jìn)行考察，以確保資源得到的高效利用，人民群眾能獲得低價(jià)而又安全有效的藥物。

2.改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”，建立基本藥物補(bǔ)助機(jī)制。中國(guó)公立醫(yī)院融資與補(bǔ)償渠道主要包括三大部分：財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成收入。在其他條件不變的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用價(jià)格較低廉的基本藥物，必然導(dǎo)致其經(jīng)濟(jì)收入減少，影響正常運(yùn)行。因此，僅從政策上強(qiáng)制規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的比例是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而應(yīng)當(dāng)按照新醫(yī)改方案的要求，采取有效方式改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。針對(duì)中國(guó)目前對(duì)衛(wèi)生財(cái)政支出嚴(yán)重不足的現(xiàn)況，應(yīng)調(diào)整政府財(cái)政支出的結(jié)構(gòu)，重視對(duì)公立醫(yī)院使用基本藥物后的虧損進(jìn)行補(bǔ)償，落實(shí)政府對(duì)醫(yī)院基本藥物銷售額的15%的補(bǔ)貼承諾。還可以加設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，以彌補(bǔ)公立醫(yī)院縮水的藥品加成費(fèi)用。

3.加大基本藥物宣傳力度。醫(yī)藥領(lǐng)域存在天然的信息不對(duì)稱和醫(yī)生誘導(dǎo)需求，加上人們普遍認(rèn)為只有進(jìn)口藥、貴藥才是好藥的錯(cuò)誤觀念，具有較好的成本—效果比的基本藥物未能得到應(yīng)有的重視。政府作為基本藥物的重要推廣者，有責(zé)任加大力度向公眾普及國(guó)家基本藥物的特點(diǎn)及用藥目錄，提高全社會(huì)對(duì)基本藥物的認(rèn)知水平，從而滿足群眾基本用藥需求，促進(jìn)合理用藥。

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[責(zé)任編輯 陳 鶴]