中國大病保險“合署辦工”功能探析及建議

摘 要：在中國大病保險實踐中，出現(xiàn)了“合署辦工”制度。其功能就是將醫(yī)療費用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量結(jié)合起來，有效抑制過度醫(yī)療，提高群眾健康水平。在“合署辦工”運轉(zhuǎn)中，需注意提高醫(yī)保局和商業(yè)保險機構(gòu)之間的合作水平，提升商業(yè)保險機構(gòu)“合署辦工”專業(yè)化服務(wù)能力，不斷促進醫(yī)保局、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人之間結(jié)合。

關(guān)鍵詞：大病保險；“合署辦工”；功能探析

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）21-0112-02

中國大病保險采取政府委托商業(yè)保險機構(gòu)自主經(jīng)營模式，這是中國醫(yī)改制度創(chuàng)新，其目標是將醫(yī)療費用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來，抑制過度醫(yī)療，提高群眾健康水平。為實現(xiàn)這個目標，大病保險實踐中出現(xiàn)“合署辦工”制度。本文對“合署辦工”制度功能作一探討分析。

一、中國大病保險“合署辦工”基本做法

中國大病保險“合署辦工”是商業(yè)保險機構(gòu)在相關(guān)政府部門內(nèi)設(shè)立聯(lián)合辦公室，派遣聯(lián)合辦公人員，依靠政府從事大病保險業(yè)務(wù)運作。日常工作主要有：醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦、參保病人的關(guān)系維護；住院病歷、門診急診、兩特病、藥店刷卡的病歷審核；異地報銷、手工結(jié)算、特殊補助異地零星費用審核；現(xiàn)場核查、不定期巡查、醫(yī)療稽核實地審查；參與政策制定；醫(yī)保輔助工作；區(qū)縣醫(yī)保審核人員審核知識培訓(xùn)工作。崗位包括醫(yī)療審核崗、醫(yī)療監(jiān)督崗和綜合支持崗，醫(yī)療審核崗職能為：核對參保人身份、診療、費用等信息；根據(jù)醫(yī)保目錄以及其他相關(guān)規(guī)定（臨床診療常規(guī)）進行審核，剔出不合理的醫(yī)療費用；定期到定點醫(yī)院抽取病案進行核查（稽核），提出扣款意見；將醫(yī)療審核和扣款意見反饋定點醫(yī)院；根據(jù)定點醫(yī)院對反饋意見綜合分析，確定出最終扣款，生成結(jié)算數(shù)據(jù)。醫(yī)療巡查崗職能為：醫(yī)療費用發(fā)生預(yù)警；醫(yī)院巡查工作安排、監(jiān)督和結(jié)果匯總反饋；駐院代表（醫(yī)保專員）招聘、培訓(xùn)、考核以及日常管理工作；協(xié)助醫(yī)保進行醫(yī)保政策宣傳；協(xié)助參保人員辦理入出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)（異地就診），告知醫(yī)保結(jié)算報銷政策和辦理手續(xù)；協(xié)助參保人員索取、提交有關(guān)醫(yī)保申請材料，并進行初審；負責定點醫(yī)療機構(gòu)巡查和參保人員住院情況核實與隨訪；參保人檔案管理。綜合支持崗職能為：業(yè)務(wù)檔案歸檔、保管工作；電話咨詢及問題整理反饋；醫(yī)保大廳窗口服務(wù)；收集社會保險政策法規(guī)文件和業(yè)務(wù)實務(wù)問題，建立完善政策法規(guī)資料庫和知識庫；零星手工報銷申請登記、材料收取、移交；數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；核心系統(tǒng)理賠案件受理和結(jié)案后給付確認；定點醫(yī)院結(jié)算與對賬管理。

政府醫(yī)療保險中心負責向商業(yè)保險機構(gòu)通報基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策規(guī)定；負責對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦人員和審核人員進行醫(yī)保政策、計算機信息系統(tǒng)操作等業(yè)務(wù)方面的直接指導(dǎo)和培訓(xùn)；按照合同約定向商業(yè)保險機構(gòu)進行投保；協(xié)助商業(yè)保險機構(gòu)對大病醫(yī)療費用進行數(shù)據(jù)采集；通過信息系統(tǒng)協(xié)助其采集理賠案件明細清單、就診醫(yī)院的醫(yī)療費用結(jié)算清單，授權(quán)可巡查定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，同時協(xié)助完成調(diào)查工作；督促商業(yè)保險機構(gòu)建立內(nèi)部考評制度；通過對商業(yè)保險機構(gòu)的誠信、服務(wù)、管理水平進行日常及年終考評，并根據(jù)考評結(jié)果，確定下一個年度商業(yè)保險公司承保資格。

商業(yè)保險公司負責承辦投保工作（醫(yī)保中心按被保險人繳納的保費向商業(yè)保險公司進行投保）；負責承辦理賠工作（在一個保險年度內(nèi)，被保險人在醫(yī)保中心認可的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店累計發(fā)生的超過本年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，并符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準的醫(yī)療費）；對在定點醫(yī)療機構(gòu)出院的參保病人的住院病歷、門診醫(yī)療費用進行抽審；對確認的不合理醫(yī)療收費提出處罰意見；完成醫(yī)保中心交給的現(xiàn)場核查、醫(yī)療保險事件調(diào)查等工作；建立保險公司間的共保內(nèi)部考評制度，每季度進行日?？荚u，年底進行年終考核；針對審核人員擬定管理制度及考核辦法，對相關(guān)工作進行管理和量化考核。

二、中國大病保險“合署辦工”功能分析

從“合署辦工”做法中我們看到，“合署辦工”主要涉及四方當事人：一是醫(yī)療服務(wù)的提供者，如醫(yī)院、醫(yī)生和護士；二是要求并消費醫(yī)療服務(wù)的個人；三是政府醫(yī)療保險機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)，他們提供保險以支付未預(yù)期的個人醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)的提供者天生具有技術(shù)的壟斷地位，一般比消費者更多了解所需的服務(wù)，醫(yī)生推薦某種檢查或治療程序，絕大多數(shù)消費者并沒有資格去質(zhì)疑醫(yī)生的決定，而且許多消費者不愿意（或者認為這樣做成本太高）征詢醫(yī)生的第二次意見。結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)提供者對其服務(wù)需求具有重要影響，在極端情況下，提供者會創(chuàng)造對其服務(wù)的需求。而醫(yī)療服務(wù)的消費者由于人的本性，會產(chǎn)生兩方面道德風險：一是由于個人繳納的大病醫(yī)療保險費與個人期望索賠成本沒有很大關(guān)系，在個人生病之前，他們可能以一種更為危險的方式生活；二是人們犯小病時，會不計成本接受醫(yī)療專家等服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)過度利用。在目前中國醫(yī)保支付制度下，醫(yī)療服務(wù)的提供和保險的提供是分開的，這種分離使患者在不需要特別關(guān)注成本的情況下，傾向要求過多醫(yī)療服務(wù)，或者愿意接受提供者提供的過度醫(yī)療，加大了消費者的道德風險。由于提供者的收入會隨所提供服務(wù)的增加而增加，既然提供者大部分成本由保險人而非病人自己負擔，提供者就有動機提供任何服務(wù)，包括額外服務(wù)、不必要的服務(wù)，以減少出現(xiàn)誤診訴訟可能性。當絕大部分成本最終由保險人承擔時，被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者就都缺乏動機來經(jīng)濟地利用費用高昂的醫(yī)療服務(wù)。隨著服務(wù)數(shù)量不斷增加，病人邊際收益減少，而提供成本逐漸提高，當邊際成本超過邊際收益時，過度醫(yī)療就出現(xiàn)了。

在現(xiàn)實中，人們愿意到專家那里就診，愿意在醫(yī)院停留過長時間，醫(yī)療機構(gòu)也愿意過度投資醫(yī)療檢查設(shè)備和其他醫(yī)療技術(shù)，這樣的好處是人們活得更踏實，壞處是醫(yī)療資源浪費，醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)虧損。如何減少過度醫(yī)療，減少資源浪費，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這是世界醫(yī)療保險的難題。在理想的情況下，保險機構(gòu)在合同中將會載明，醫(yī)療服務(wù)成本超過期望收益的醫(yī)療服務(wù)將得不到保險費補償，但這個醫(yī)療服務(wù)最佳數(shù)量是無法預(yù)測的?！昂鲜疝k公”在一定程度上解決了這個問題。通過“合署辦公”機制，商業(yè)保險公司及時得到第一手的理賠資料，防止可能出現(xiàn)的過度賠付。有利于發(fā)揮商業(yè)保險公司風險管控專業(yè)優(yōu)勢，尤其在對醫(yī)院的審核力度上，通過商業(yè)保險公司專業(yè)審核人員對住院、門診病歷的抽審，現(xiàn)場核查、專項審核，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進行有效監(jiān)管，防止醫(yī)療費用虛高，促進醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療收費合理化。

三、中國大病保險“合署辦工”制度實施建議

“合署辦工”將保險費用與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，以最少醫(yī)療成本達到最高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對中國大病保險可持續(xù)發(fā)展起到積極作用。我們應(yīng)圍繞“合署辦工”功能，完善機制，有效促進中國大病保險可持續(xù)發(fā)展。

（一）不斷提高醫(yī)保局和商業(yè)保險機構(gòu)之間的合作水平

醫(yī)保局是大病保險政策制定者、管理者，是大病保險經(jīng)營委托人，具有政策、信息等優(yōu)勢。商業(yè)保險機構(gòu)通過“合署辦工”機制，在醫(yī)保局指導(dǎo)下開展大病保險業(yè)務(wù)，兩者在業(yè)已形成的一整套行之有效的管理監(jiān)控制度基礎(chǔ)上，還要不斷提高合作水平。政府部門根據(jù)需要，可以委托商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)監(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利。商業(yè)保險機構(gòu)依據(jù)政府委托權(quán)、調(diào)節(jié)權(quán)，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進行監(jiān)督，對評價好的醫(yī)院進行獎勵，對評價差的醫(yī)院進行罰款。監(jiān)管方式由事后監(jiān)管逐步向事前管理控制邁進，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結(jié)合的綜合管理邁進。醫(yī)保局應(yīng)科學(xué)確定大病保險的價格，使大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金能達到以收定支、收支平衡或略有微利，使商業(yè)保險公司有持續(xù)經(jīng)營的能力，為共同推動大病保險事業(yè)做出貢獻。

（二）不斷提升商業(yè)保險機構(gòu)“合署辦工”專業(yè)化服務(wù)能力

大病保險是一種服務(wù)，只有保證了服務(wù)的質(zhì)量，才物有所值。政府部門要規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)行為，不斷提升其專業(yè)化服務(wù)能力。首先，建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險相連接，另一方面和商業(yè)保險機構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險機構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險機構(gòu)不能對大病保險精細化經(jīng)營，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和被保險人行為，使市場成為有效市場；其次，保監(jiān)會應(yīng)對承保大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)實行動態(tài)監(jiān)控，對服務(wù)質(zhì)量、隊伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準入和退出機制。對經(jīng)營大病保險商業(yè)保險機構(gòu)給予減免保險監(jiān)管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進行處罰。再次，要建立部門聯(lián)動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險機構(gòu)考核辦法，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

（三）有效促進醫(yī)保局、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人之間結(jié)合

在中國目前醫(yī)療體制中，醫(yī)保局、商業(yè)保險機構(gòu)一般只關(guān)心為承保服務(wù)收取多少費用，而對提供服務(wù)質(zhì)量不甚關(guān)心。醫(yī)療服務(wù)提供者最關(guān)心的是提供最好的服務(wù)，而對所提供服務(wù)成本考慮很少。投保人所希望的是用最少的保費來獲得最高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，而不去考慮所投保險在此項服務(wù)開支多少。這些想法相互沖突，若四者沒有協(xié)作機制，不將籌資和醫(yī)療服務(wù)有機結(jié)合起來，不將費用控制和服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來，大病保險將不能達到其應(yīng)有功能，與制度設(shè)計初衷不符。通過“合署辦工”平臺，在利益面前各有退讓，四方利益有機統(tǒng)一，將形成一個廉價、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療管理體系。因此，要建立醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，各種服務(wù)通過預(yù)先選定的醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)來提供；要實行包干制支付方式，按照預(yù)定的、按月預(yù)付的保險金提供所需要服務(wù)；要建立監(jiān)督機制，對所接受的醫(yī)療和醫(yī)療成本進行監(jiān)督，對定點醫(yī)療機構(gòu)實地審核，對門診搶救費用進行實地核查。

參考文獻：

[1] 陳文輝，梁濤.中國壽險業(yè)經(jīng)營規(guī)律研究[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2008.

[2] 李玉泉.中國健康保險市場發(fā)展研究報告（2010）[M].北京：中國經(jīng)濟出版社，2012.

[3] 裴光，徐文虎.中國健康保險統(tǒng)計制度研究[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2009.

[4] 趙立新.德國日本社會保障法研究[M].北京：知識產(chǎn)權(quán)出版社，2008.

[5] 艾維瓦·羅恩（Aviva Ron），等.醫(yī)療保障政策創(chuàng)新[M].王金龍，譯.北京：中國勞動社會保障出版社，2004.

[6] [美]丹尼爾·F.史普博（Daniel F.Spulber）.經(jīng)濟學(xué)的著名寓言[M].余輝，朱彤，張余文，譯.上海：上海人民出版社，2004.

[責任編輯 陳鳳雪]