病案復印糾紛危險因素分析及防范對策

洪玲玲 陳美羨 李雪梅

361003 廈門大學附屬第一醫(yī)院（福建廈門）

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.96

摘 要 回顧2009～2012年病案復印過程中存在的誤解和糾紛，分析原因，制定改進措施。通過完善病案復印相關制度，提高法律意識、加強病案書寫質量管理，應用信息化技術、良好的服務態(tài)度、關注細節(jié)、保護隱私等措施。病案復印中發(fā)生的矛盾或糾紛明顯減少。

關鍵詞 病案復印 糾紛 對策

Abstract Riview misconceive and dissension when copying medical record，analysis the reason，then work out promotion measure.Perfecting regulation，improving law consciousness，increasing medical record quality，using imformation technology，better attitude，managing details，protectiving privacy，etc.These measures cut down the conflict and dissension.

Key words Medical record copy；Disputes；Countermeasures

病案資料復印服務工作是醫(yī)院病案管理工作的重要組成部分[1]。隨著醫(yī)療保障制度的完善，患者維權意識、健康意識的提高，病案資料復印的社會需求日益增多，原因有異地醫(yī)保、新型農保、醫(yī)療保險、法律取證、后續(xù)治療、醫(yī)療糾紛、勞動保障等。病案復印數(shù)迅速上升，隨之出現(xiàn)的問題越來越多，糾紛矛盾也隨之增多。

風險因素的分析

病案里患者基本信息與事實不一致：患者的基本信息一般有姓名、性別、婚姻狀況、年齡、籍貫等。造成這兩者之間不統(tǒng)一的原因一般有以下幾種：①醫(yī)療保險登記地址與病案中記錄的不同；②同音異形字；③出于某種原因使用別人名字；④出生年月和身份證登記日期不同；⑤用既往名稱或別名等。在患者進行報銷醫(yī)療費或是法律取證等的時候這些問題都或輕或重的造成了一定的困難。

復印患者病案隱私外泄：不管是什么原因進行病案復印，都必須出具有效的身份證明。在進行復制病案時，往往不是患者本人，還包括患者代理、公共安全部門、保險機構等，并且有時在審查過程中有部分證件缺少、偽造證明和臨床醫(yī)生的研究中對病案的查閱以及醫(yī)療記錄沒有及時被歸檔等，在這些過程中都有使病案資料外泄的危險。

“死檔”病案無法復印資料：因病案資料外借或某些原因病案資料上架錯誤，病案資料無法復印，給復印者帶來不便或麻煩，不可避免的造成不滿或糾紛。

有些患者不能完全理解醫(yī)療記錄復印管理制度：固執(zhí)的堅信在住院期間本人的一切數(shù)據(jù)，無需任何申請和審批手續(xù)，隨時都能進行復印，有時因手續(xù)不全而不予復印的患者或其代辦人則非常氣憤甚至與工作人員發(fā)生口角。常見有以下幾種情況：①提供的文件并不完全合格；②代辦人未完整提供二者身份證明，或是提供一些偽造證件等等。

防范對策

確保規(guī)章制度嚴格實施：在工作中確保各項規(guī)章制度得到切實實施。在患者或其代辦人進行病案復印的過程中，層層把關，專人負責接待。按照規(guī)定檢查有效身份證件，填寫復印所需一切表格。在保證履行規(guī)定的前提下，耐心、詳細的對缺少部分復印手續(xù)的人員進行解釋說明，盡我們一切努力來使復印過程中遇到的困難最小化，為病案復印人員提供高效、優(yōu)質、人文溫馨的服務。

不斷完善病案復印相關制度[2]：及時印發(fā)通知，要求負責病案復印的工作者嚴格按照病案資料管理制度進行復印工作，為了讓患者本人和代辦人透徹理解復印病案所需要的流程，使其能明白在復印過程中擁有的權利，使辦理人感覺到病案復印過程的安靜、溫馨、快捷以及人性化服務的溫暖，我們除了在病案復印窗口黏貼復印流程和小提示以外，還應在醫(yī)院其他人流較多的處張貼。不斷提高業(yè)務流程，從小處、細節(jié)著手，努力使復印工作更加順暢。

增強法律意識，做到知法、懂法、依法辦事：①復印申請者提供相應的有效身份證明：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等的相關規(guī)定，患者有權獲得有關病歷，在病案復印時，申請人須提供相應的有效身份證件，包括身份證，戶口薄等。對只有駕駛證、學生證、畢業(yè)證或是工作證以及其它手續(xù)不全或證件造假人員，工作人員應給予辦理人細心解釋，這都是為了防止病人信息落入他人之手。隨著農村合作醫(yī)療和健康保險的普及，復印病案由保險業(yè)務員、律師等代辦的現(xiàn)象較為常見，但也應該要求其提供有關證明材料才予進行復印。為了保護患者的隱私和合法權利及利益，不接受意外傷害的責任方復印或查詢受害者的相關病案資料。②病案管理者應掌握和了解的法律規(guī)定：病案管理人員必須認真研究和病案管理有關的法律、法規(guī)，這主要包括：《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度》等，對此有關知識熟記于心，采用在工作中依法辦事。要保護患者隱私，不隨意為患者作各種與病情有關的解釋。③嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行病案復?。横槍Σ“笍陀〉哪康暮陀猛具M行了解，對所提交的復印申請必須材料核實準確后應盡可能快的進行打印或復印。在所有復印內容上加蓋醫(yī)院公章。對發(fā)現(xiàn)因筆誤原因造成的錯誤，立即與經管大夫取得聯(lián)系，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對未歸檔病案及時修改；對歸檔病案在保證原始病歷記錄清晰可辨情況下進行修改，并簽名及修改日期。但患者姓名不能任意修改，經核實，如果確實是由于入院時填錯，修改時需要提供患者本人身份證明并填寫更名申請表，經審核無誤后將變更申請表格附在病歷最后一頁。有些患者為了騙取醫(yī)療保險報銷資格，進而向醫(yī)務人員提出更改病歷的情況，此時醫(yī)生不應該無端修改。

加強病案書寫質量管理，提高病案書寫能力：①加強培訓及檢查，提高病案書寫能力：病案書寫及其形成中應當客觀、真實、準確、及時、完整，才能保證歸檔病案質量，避免因病歷書寫缺陷以及不能及時歸檔所造成的病歷復印等服務障礙。全院醫(yī)務人員舉辦《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》及其配套文件培訓班，做到全員培訓，掌握其要求和內容，明確病歷資料復印的流程和內容。以加強醫(yī)務人員的法律教育，增強醫(yī)務人員的法制觀念，使之高度重視病案的重要性，充分認識病案具有法律作用，自覺維護病案的原始性、真實性和可靠性。病案資料史作為復印件，也能承擔法律的依據(jù)。為了減少因病案資料出錯，尤其是首頁內容，醫(yī)院應該對新分配的醫(yī)務人員、實習生進行崗前培訓，組織病案書寫內容考試。醫(yī)院對電子病案實行實時監(jiān)控，每月對出院病案資料及所有死亡病案資料抽查，對存在問題及時反饋、整改，并與績效考核掛溝。加強病案資料管理，促進病案質量的進一步提高，確保醫(yī)患雙方的合法權益。②使用醫(yī)療保險卡、身份證識別儀，保證信息的準確性：通過嚴格執(zhí)行國家實名制就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)療保險卡、身份證識別儀的使用；對再次住院患者正確核對患者基本信息；掛號處、住院處正確錄入患者信息，逐漸減少患者基本信息更改的情況，保證患者基本信息的準確性。

加強業(yè)務學習，提高復印工作人員綜合修養(yǎng)：復印服務質量的高低與病案復印工作人員醫(yī)療專業(yè)和思想素質關系緊密。病歷工作者不僅要掌握相關法律，增強自我保護意識，保護醫(yī)患雙方的利益，而且還需要掌握相關管理、醫(yī)學方面知識，醫(yī)療專業(yè)知識尤其需要加強學習，能夠閱讀和理解醫(yī)療記錄，如在醫(yī)療保險報銷時需要異常檢查結果，這是就需要工作人員必須知道那些屬于必須復印的檢查報告，另外，根據(jù)疾病以及用途的不同，對病案的復印也要有一定的針對性，以避免印刷過多或過少給患者帶來的諸多不便。因此，一個合格的病案復印工作人不只是簡單的操作復印機，還需要較高的品質和專業(yè)素質。

充分發(fā)揮信息化、網絡化作用，縮短復印等待時間：建立數(shù)字化病案工作站、電子病案工作站；配備先進打印機；采購高速復印機。根據(jù)復印申請者提供的資料，準確判斷病案資料的去處，按照規(guī)定及時完成病歷數(shù)據(jù)打印或復印，盡可能的減少復印時間，使服務變得更加及時、精確、快捷、高效。條件允許時增加設備投入，同時加強設備的維護和管理。定期檢測各種設備，使所有設備始終在較好的性能和運行狀態(tài)下工作。對各項工作急需設備要有備用設備，專業(yè)技術人員應該做到隨叫隨到，對所出現(xiàn)的問題能夠快速有效的解決。

改善服務質量，提高服務技能：熱愛本職工作，從科學的角度看待自己從事的病案復印工作，要熱情、主動為復印來訪人員提供人性化服務，主動了解服務需求，力所能及地提供方便，讓人感受到親切、溫暖，樹立良好的形象。擁有嫻熟周到的優(yōu)質服務技能，是改善服務質量提供優(yōu)質服務、獲取高效服務的關鍵所在，最大程度讓患者滿意。

換位思考，主動服務：要換位思考、體察復印者的感受和情緒，從細微處著手，增強主動服務意識，設身處地為患者著想，順利構建了醫(yī)患和諧關系。在做好服務。一切以患者為中心、一切為了復印者的方便、及時為患者提供完善的復印服務，應當是病案復印工作的根本目的和出發(fā)點。

強調團隊協(xié)作精神，消除不良因素：對患者提出的許多問題總是予以熱心、耐心、細致地解答，確保及時消除誤會、化解糾紛。發(fā)現(xiàn)有不良因素或糾紛，互相補臺幫忙做好溝通解釋工作，以彌補工作中的缺陷或不足，減少誤會或糾紛。

討 論

病案復印人員者應熱愛本職工作、有強烈的職業(yè)責任感、熟練的專業(yè)知識、良好的服務態(tài)度[3]。平時注意行為修養(yǎng)、關注細節(jié)，特別是在整個復印過程中，始終尊重和保護患者的隱私。保證與各科室以及質量控制辦公室的聯(lián)系暢通，以便對在工作中所發(fā)現(xiàn)的病案質量問題及時要求相關人員改正。病案復印工作人員一定要嚴格依法辦事，促進病案復印工作逐漸走向規(guī)范，盡可能減少因此而造成的各種糾紛矛盾，使患者及醫(yī)院得到權益均得到很好的保障。良好醫(yī)患關系的建立也需要病案復印工作者出一份力，使服務更加以人為本，為醫(yī)院樹立更加文明的“窗口”社會形象。

參考文獻

1 陳秋燕，敖友愛，鐘月桂.病案復印的人性化服務[J].中國病案，2008，9（8）：7.

2 曹永斌.病案復印的啟示[J].中國病案，2009，10（10）：13.

3 杜永強，丁慧敏.病案復印窗口應體現(xiàn)人性化的服務理念[J].中國病案，2009，10（3）：10.