糖尿病腎病的護(hù)理體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.93

摘 要 目的：研究對糖尿病腎病的護(hù)理方法及護(hù)理干預(yù)的效果。方法：以98例2型糖尿病并發(fā)腎病患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，對照組應(yīng)用常規(guī)控制血壓、血糖、血脂，降低蛋白尿治療，治療組在常規(guī)控制血壓、血糖、血脂，降低蛋白尿治療基礎(chǔ)上，給予護(hù)理干預(yù)。1個(gè)月后，分別記錄患者的治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括空腹血糖（FPG）、糖基化血紅蛋白（HbAlc）、血脂、腎功能及24小時(shí)尿白蛋內(nèi)定量等，采用Logistic回歸模型分析危險(xiǎn)因素。結(jié)果：Logist歸分析表明，HbAlc、24小時(shí)尿白蛋內(nèi)定量、BUN、Scr是糖尿病并發(fā)腎病的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：護(hù)理干預(yù)能夠顯著減輕糖尿病腎病患者微量蛋白尿，保護(hù)腎臟功能，更有效的延緩腎病進(jìn)展，同時(shí)提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞 糖尿病腎病 護(hù)理 體會(huì)

糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一[1]。是糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一[2]。主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、腎功能進(jìn)行性減退和衰竭。一旦出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿，腎功能常呈進(jìn)行性惡化，最終發(fā)展為腎功能衰竭。近幾年隨著我國步入老齡化社會(huì)，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，DN的發(fā)病率也隨之升高，因此，我們不僅要重視DN的防治，還要分析總結(jié)DN的臨床特點(diǎn)及影響其發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，針對性地實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施?；仡櫺苑治?8例2型糖尿病腎病患者完整的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2007年1月～2012年8月收治糖尿病腎病患者98例，均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病和MOGENSEN糖尿病腎病的診斷[3]：臨床分期為糖尿病腎病Ⅳ期：UAE>200μg/分或持續(xù)性尿蛋白>0.5g，是非選擇性蛋白尿，排除其他疾病引起的腎病，以及感染、心臟衰竭和酮癥酸中毒等并發(fā)癥。

方法：將98例患者隨機(jī)分為對照組（常規(guī)治療組）和試驗(yàn)組（常規(guī)治療+護(hù)理干預(yù)組）。治療組49例，男29例，女20例；年齡32～72歲，平均48歲；病程5～15年，平均9.3年。對照組49例，男26例，女23例；年齡36～74歲，平均51歲；病程4～17年，平均8.5年。兩組在年齡、性別、病程及病情輕重等方面沒有顯著性差異，具有可比性。記錄患者的年齡、性別。實(shí)驗(yàn)室檢查均為禁食禁水12小時(shí)后于次日清晨留取靜脈血，送檢驗(yàn)科測定空腹血糖（FPG）、糖基化血紅蛋白（HbAlc）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24小時(shí)尿白蛋白定量等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

兩組治療前后比較：實(shí)驗(yàn)組和對照組UAER均明顯降低（P<0.01，P<0.05），與對照組相比試驗(yàn)組下降幅度更加名顯。與治療前相比，試驗(yàn)組BUN和Scr治療后數(shù)值降低明顯，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對照組則沒有明顯變化，治療后空腹血糖、糖基化血紅蛋白、血清總膽固醇、三酰甘油、血鉀都沒有明顯變化。

護(hù) 理

飲食護(hù)理：飲食護(hù)理在糖尿病腎病的護(hù)理中十分關(guān)鍵。飲食治療是糖尿病腎病的基礎(chǔ)治療之一，其主要目標(biāo)就是將體重保持在一個(gè)正常的范圍之內(nèi)，加上一定的口服降糖藥物治療使身體代謝功能接近正常人，包括血脂、血壓等，這也對腎臟功能的維持起到一定的保護(hù)作用。但是，飲食治療一定要做到具體患者具體對待，注重個(gè)體化原則。糖、蛋白質(zhì)、脂肪的膳食攝入量比例應(yīng)嚴(yán)格按照要求。飲食治療的基本原則就是糖、蛋白質(zhì)、脂肪合理分配，但是以優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)飲食為主。要向患者反復(fù)說明飲食治療的重要性，取得患者合作。膳食總熱量的20%～30%應(yīng)來自脂肪和油料。如患者LDL水平≥2.6mmol/L，應(yīng)使飽和脂肪酸的攝入量少于10%，食物中的膽固醇含量應(yīng)<300mg/日，碳水化合物（糖類）所提供的能量應(yīng)占總熱量的55%～65%。血糖控制滿意時(shí)，為了盡可能的降低蛋白質(zhì)以及脂肪的降解，可以適當(dāng)提高食物中碳水化合物所占的比例；控制碳水化合物的總熱量比控制食物種類更為重要。蛋白質(zhì)應(yīng)主要是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，食物中所含有的蛋白質(zhì)的50%以上應(yīng)該是動(dòng)物蛋白，這樣才能保證必需氨基酸的充分供應(yīng)。蛋白質(zhì)不能超過需要量，即不多于總熱量的15%。有微量白蛋白的患者，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)控制在0.8～1.0g/kg。有蛋白尿及腎功能損害的患者，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)控制在<0.6g/kg。以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。對于沒有食欲、不進(jìn)食的患者應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整其胰島素用量。囑患者外出時(shí)隨身攜帶糖果和疾病卡，了解簡單的低血糖急救方法。

心理護(hù)理：對于糖尿病腎病患者，提前預(yù)防顯得尤為重要，主要包括：保持一個(gè)健康的心態(tài)，了解并熟練掌握自我保健的一些方法，良好的依從性等。糖尿病腎病患者病程長，醫(yī)療費(fèi)用高，且不能根治，這都給患者得精神以及家庭負(fù)擔(dān)程度帶來巨大挑戰(zhàn)，使患者逐漸變得焦慮、沮喪和絕望。充分了解患者的心理狀態(tài)對于我們護(hù)士來說顯得尤為重要，通過有效的健康教育，用親切、誠懇的語言取得其信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；幫助患者正確對待疾病，積極配合治療，增強(qiáng)接受治療的信心，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。協(xié)助患者進(jìn)行體育鍛煉等，緩解病人的精神壓力。堅(jiān)持治療、預(yù)防和延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。

生命體征監(jiān)測：時(shí)刻觀察患者是否有頭暈、心慌、無力、出汗、面色蒼白等癥狀以及其他生命體征和病情的變化，對于患者病情變化明顯或是患者自覺不適時(shí)要及時(shí)的進(jìn)行血糖監(jiān)測并通知大夫，如血糖數(shù)值較低，囑患者臥床并馬上飲糖水1杯。若患者沒有緩解，則可以再給予50%葡萄糖20～40ml靜脈推注。防止低血糖的發(fā)生。臨床腎病患者易出現(xiàn)浮腫，可聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，用藥期間要注意患者是否有脫水表現(xiàn)。注意水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，嚴(yán)密觀察血鉀、血鈉狀況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

藥物治療的護(hù)理：⑴應(yīng)用胰島素及降糖藥的護(hù)理：血糖在DN的防治中的作用較為關(guān)鍵，高血糖狀態(tài)可以通過多種方式對腎臟組織造成損害，這主要包括：血流動(dòng)力學(xué)作用、廣泛的糖基化作用、多元醇途徑、氧化應(yīng)激及生長因子途徑等。為了能夠及時(shí)了解患者病情變化及血糖控制情況，以便及時(shí)向大夫反饋信息，并能夠指導(dǎo)飲食以及調(diào)整胰島素用量，護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者每天進(jìn)行空腹及餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測。對于血糖的合理控制主要有以下幾種方法：運(yùn)動(dòng)療法、改變生活方式、飲食療法、合理選擇和使用降糖藥物等，通過以上多種途徑綜合起來使血糖能夠盡可能的控制在一個(gè)較為理想的水平，從而減慢對腎臟的損害。降糖藥物主要有口服和針劑兩種類型，現(xiàn)在市場上的口服降糖藥物主要有以下幾類：磺脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑。注射胰島素可分為短效、中效和長效，對于藥物的選擇要視病情而定。在用藥過程中需要注意觀察的項(xiàng)目主要有：①低血糖，最常見，如患者感饑餓、頭暈、軟弱、無力、出汗、心悸、煩躁不安甚至昏迷時(shí)要立即給予治療，可以飲用糖水或吃含糖食物來使血糖濃度升高；②脂肪營養(yǎng)不良，注射部位皮下脂肪萎縮或增生，應(yīng)改變注射部位；③胰島素過敏反應(yīng)，其臨床癥狀常見為皮疹、局部瘙癢、胃腸道反應(yīng)等，及時(shí)告知醫(yī)生處理。告知患者胰島素要在2～8℃溫度下保存，在使用混合胰島素時(shí)應(yīng)先抽取短效再抽取中效，注射時(shí)應(yīng)盡可能保證藥物在脂肪深層或脂肪和肌肉之間。可選擇腹壁、股外側(cè)、臀部等處。注射部位應(yīng)遵循一定的輪換原則：左右對稱部位并輪換注射時(shí)，待輪換完后再換另外左右對稱部位。注射時(shí)要定時(shí)，半小時(shí)內(nèi)一定要吃飯，交待患者一定要在飯準(zhǔn)備好后再注射胰島素。注射部位不可按摩，注射后不可做劇烈活動(dòng)。向患者和家屬講解低血糖時(shí)的一些常見臨床癥狀：饑餓、心慌、大汗等，并囑患者時(shí)刻攜帶糖果。⑵應(yīng)用降壓藥的護(hù)理：高血壓是糖尿病腎病加速進(jìn)展的重要因素之一。也是影響心血管病預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。另外，糖尿病腎病亦可使血壓增高。在收縮壓>140mmHg的1型糖尿病腎病的患者，其腎功能以每年6%的速度下降。而收縮壓<140mmHg的1型糖尿病腎病的患者，其腎功能以每年1%的速度下降。在2型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功能的影響就更加突出。在收縮壓>140mmHg的患者，其腎功能以每年13.5%的速度下降。而收縮壓<140mmHg的的患者，其腎功能以每年1%的速度下降。大量臨床觀察也證實(shí)，嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展[4，5]。首先，保證患者休息充分，情緒平穩(wěn)，飲食清淡，每天食鹽攝入<2g，并且監(jiān)測血壓4次/日，使血壓保持平穩(wěn)。其次是使用降壓藥物，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥是護(hù)理關(guān)鍵。降壓一定要逐漸下降，防止由于血壓突然嚴(yán)重降低而導(dǎo)致腎缺血而加重腎損害，甚至引起腦缺血。理想血壓控制在120/80mmHg，對伴有神經(jīng)病變或是大血管病變者血壓控制可放寬至130/80mmHg。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）和α受體阻滯劑與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用是伴有腎臟病變的高血壓患者的首選藥物，這樣可以使藥劑量以及不良反應(yīng)都降到最低，使藥物的腎臟保護(hù)作用得到加強(qiáng)。

監(jiān)測微量白蛋白尿：微量白蛋白尿是臨床診斷糖尿病腎病的早期主要線索，對于盡早指導(dǎo)臨床治療實(shí)用性很強(qiáng)[6]。微量白蛋白尿又能反應(yīng)糖尿病患者大血管和微血管病變的廣泛性[7]。糖尿病腎病在其初始階段的發(fā)展過程中仍處于可逆階段，如及時(shí)干預(yù)，可預(yù)防或延緩腎病的進(jìn)展。如果任其發(fā)展，出現(xiàn)臨床蛋白尿，此時(shí)的腎功能已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，即使藥物治療亦不能使之恢復(fù)。因此，糖尿病腎病微量白蛋白尿的監(jiān)測被認(rèn)為是觀察治療效果的一個(gè)很好指標(biāo)[8]。在本試驗(yàn)中，對每個(gè)糖尿病患者進(jìn)行登記，指導(dǎo)、檢查、督促其按照1次/月復(fù)查，并進(jìn)行微量白蛋白尿監(jiān)測，每6個(gè)月進(jìn)行1次腎臟掃描檢查，以了解腎小球?yàn)V過功能。

糖尿病低蛋白及營養(yǎng)不良性水腫的護(hù)理：因?yàn)榈鞍踪|(zhì)喪失和腎臟病變使糖尿病腎病患者比較容易出現(xiàn)全身水腫，雙眼瞼和下肢水腫較為常見。水腫降低皮膚的抵抗力和愈合能力，逐漸失去彈性，容易受到損壞。皮膚中的糖含量增加，為細(xì)菌和真菌提供了良好的繁殖環(huán)境。此外，血糖升高，使血中中性粒細(xì)胞殺菌能力變?nèi)酰虼?，糖尿病腎病患者容易并發(fā)皮膚化膿性感染和真菌感染。護(hù)理應(yīng)注意保持皮膚清潔、干燥，在皮膚接觸部位，如腋窩、腹股溝等處，可以涂抹一些爽身粉。應(yīng)始終保持皮膚清潔，并保持被褥干燥和平整。擦背用50%的乙醇并在骨突出按摩，以避免發(fā)生褥瘡。在飲食上應(yīng)無鹽或低鹽飲食，詳細(xì)記錄每天的飲水量和尿量。測量體重每周兩次監(jiān)測水腫狀態(tài)的治療情況。特別注意足部護(hù)理，穿寬松舒適的平底鞋，保持腳的溫度、干燥，適當(dāng)按摩以促進(jìn)血液循環(huán)。

運(yùn)動(dòng)護(hù)理：糖尿病腎病患者的運(yùn)動(dòng)療法也是非常必要的，但應(yīng)注意把握好運(yùn)動(dòng)的幅度，2期糖尿病腎病之前的患者可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，同時(shí)可增加患者對胰島素的反應(yīng)能力，還可以增加細(xì)胞的新陳代謝。從而降低血糖。運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如散步、慢跑、騎自行車、打太極拳等。散步或慢跑是最安全和容易執(zhí)行的，可作為首選的鍛煉形式。運(yùn)動(dòng)量的選擇：活動(dòng)時(shí)間要求在20～30分鐘，根據(jù)患者的具體情況，逐步增加，1次/日使用胰島素或口服降糖藥的患者最好規(guī)律運(yùn)動(dòng)，肥胖患者可適當(dāng)增加活動(dòng)的數(shù)量，如有心血管疾病或嚴(yán)重微血管病變，則選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，避免過于勞累。運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常是飯后1.5～2小時(shí)，每次鍛煉后以身體微出汗、無疲乏感、無心跳和呼吸急促為最好。通過定期鍛煉可以改善血液循環(huán)，減少脂質(zhì)在腎臟沉積，從而改善腎功能。但Ⅳ期以后得患者應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，由于過度運(yùn)動(dòng)可以減少腎血流量，增加尿蛋白，腎小球?yàn)V過率降低，增加了腎功能不全。

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變之一，其發(fā)病的機(jī)制非常復(fù)雜，糖尿病腎病的最危險(xiǎn)因素即為血糖升高，腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活多是由于糖尿病腎病患者腎小球高灌注、高壓力、和高濾過刺激引起的，蛋白尿是腎臟受損的表現(xiàn)之一，當(dāng)出現(xiàn)腎小球疾病時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，濾過的血漿蛋白量增多，其中主要是白蛋白。目前臨床上對早期糖尿病腎病的診斷主要是根據(jù)尿白蛋白排泄率增多來進(jìn)行的。同時(shí)高血壓、肥胖與脂質(zhì)代謝紊亂也是加速DN發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一。因此，為了減少DN的發(fā)生，必須及早控制好血糖，同時(shí)要針對多種危險(xiǎn)因素采取全面的綜合治療，早期、及時(shí)、全面的檢測、評估與治療相關(guān)危險(xiǎn)因素，對于防止和延緩糖尿病并發(fā)腎病的發(fā)生及發(fā)展有重要的臨床意義。通過護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測血糖、血壓，嚴(yán)格控制血糖能夠顯著減輕糖尿病腎病患者微量蛋白尿，保護(hù)腎臟功能，更有效的延緩腎病進(jìn)展，同時(shí)提高患者滿意度。積極引導(dǎo)患者培養(yǎng)健康生活習(xí)慣和健康生活信念，發(fā)揮他們主觀能動(dòng)性，讓患者學(xué)會(huì)自我管理，主動(dòng)監(jiān)測危險(xiǎn)因素，定時(shí)去醫(yī)院就診，才能有助于延緩和阻止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。

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