優(yōu)質(zhì)護(hù)理在微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.81

摘 要 目的：對(duì)微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石手術(shù)的具體情況及其優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法進(jìn)行進(jìn)一步的討論，以此來(lái)有效提高治療成功率。方法：采用微創(chuàng)方法治療膽總管結(jié)石患者148例，對(duì)病情變化進(jìn)行記錄觀察、調(diào)整好患者的心理狀況、飲食狀況及有關(guān)不良反應(yīng)狀況。結(jié)果：術(shù)前合并原發(fā)性高血壓15例，2型糖尿病7例，經(jīng)圍手術(shù)期處理正常后方予手術(shù)。結(jié)論：用微創(chuàng)的方法即利用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡完成膽總管切開探查、取石、引流并Ⅰ期縫合，具有損傷小、出血少、疼痛輕，明顯縮短患者住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 微創(chuàng)治療 膽總管結(jié)石 優(yōu)質(zhì)護(hù)理

以往膽總管結(jié)石的治療往往是手術(shù)行膽總管切開取石，手術(shù)繁雜、并發(fā)癥多、患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)慢、費(fèi)用昂貴[1]。相對(duì)于傳統(tǒng)的切開取石手術(shù)，微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石手術(shù)由于其的某些優(yōu)勢(shì)已經(jīng)越來(lái)越受到很多醫(yī)生的親睞。然而由于微創(chuàng)手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致一些出血或者是其他的術(shù)后余留癥，因此對(duì)于微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石手術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理就顯得十分重要。2000～2012年采用微創(chuàng)方法治療膽總管結(jié)石患者148例，療效較好，本文就微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石手術(shù)的具體情況及其優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2000～2012年采用微創(chuàng)方法治療膽總管結(jié)石患者148例，男88例，女60例，年齡30～78歲，平均54歲。術(shù)前合并原發(fā)性高血壓15例，2型糖尿病7例，經(jīng)圍手術(shù)期處理正常后方予手術(shù)。術(shù)前經(jīng)B超、核磁共振檢查明確診斷為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石直徑>1cm，ERCP取出困難者，但要注明的是所有病例不伴有膽管炎。

方法：在進(jìn)行微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石手術(shù)術(shù)前，對(duì)所有患者均用十二指腸鏡行ERCP并保留鼻膽管引流。手術(shù)當(dāng)天，讓患者保持平臥位，并進(jìn)行全麻和常規(guī)消毒敷蓋，按四孔法放入腹腔鏡器械，通過(guò)劍下放入結(jié)石收集袋于肝下，先分離出膽囊管打一結(jié)，但不剪斷。在三管交界處無(wú)血管區(qū)穿刺膽總管，然后用剪刀縱形剪開膽總管1～1.5cm，此時(shí)，可見到留置在膽總管內(nèi)的鼻膽管前端。從劍突Troca或乳中線Troca放入5mm纖維膽道鏡探查膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用長(zhǎng)彎分離鉗或取石網(wǎng)取石，取出之結(jié)石即刻放入結(jié)石收集袋內(nèi)。取完結(jié)石后再用纖維膽道鏡探查膽總管、肝總管、左右肝管，證實(shí)膽管通暢確認(rèn)無(wú)異常后，用0/4可吸收線行膽總管前壁連續(xù)縫合并漿肌層加強(qiáng)，打結(jié)應(yīng)打4重結(jié)，以免滑脫。證實(shí)縫合可靠、無(wú)滲漏，離斷膽囊管遠(yuǎn)端、威克帶鎖止血夾夾閉膽囊動(dòng)脈，離斷動(dòng)脈遠(yuǎn)端。分離切割膽囊系膜切除膽囊。吸盡腹腔滲液，溫氏孔處置管引流，從腋前線戮孔引出。證實(shí)膽囊床無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)誤傷后，將膽囊放入結(jié)石收集袋內(nèi)，將袋與結(jié)石一起從臍下戮孔引出，常規(guī)結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果

所有的患者都成功地被施行微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除及腹腔鏡下膽總管切開聯(lián)合纖維膽道鏡取石術(shù)。術(shù)中取石1～6枚，最大2.7cm。術(shù)后禁食、抗感染、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后鼻膽管引流出膽汁，每天約200～400ml。手術(shù)時(shí)間平均2小時(shí)。出血量20～50ml。術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，第3天拔出腹腔引流管，第4天拔出鼻膽管并進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，拆出縫線，術(shù)后7天就可以出院。148患者恢復(fù)順利，均痊愈出院，而且沒(méi)有并發(fā)癥的發(fā)生。

護(hù)理：⑴術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：多數(shù)患者對(duì)EST缺乏了解，故均有不同程度的焦慮、恐懼心理，術(shù)前要耐心做好心理疏導(dǎo)，對(duì)患者及家屬詳細(xì)解釋EST的目的、方法、優(yōu)越性并介紹成功病例。并囑患者術(shù)中如何配合醫(yī)師，術(shù)后注意事項(xiàng)等，解除患者恐懼感，從多方面緩解患者的緊張情緒。②術(shù)前評(píng)估：術(shù)前充分評(píng)估病情，包括心肺功能、血常規(guī)，出凝血時(shí)間、血尿淀粉酶、肝功能影像檢查，了解結(jié)石大小，做好碘過(guò)敏試驗(yàn)及抗生素過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食6～8小時(shí)。③器械準(zhǔn)備：準(zhǔn)備電子十二指腸鏡、造影導(dǎo)管及導(dǎo)絲，取石網(wǎng)籃、碎網(wǎng)籃、氣囊導(dǎo)管、鼻膽管、膽道塑料支架，保證所備器械功能良好。嚴(yán)格消毒，滅菌、沖洗。④術(shù)前用藥：術(shù)前15分鐘遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地西泮10mg、鹽酸哌替啶50mg、山莨若堿10mg，以鎮(zhèn)靜、止痛，減少腸蠕動(dòng)、松弛乳頭括約肌，提高插管成功率。⑵術(shù)中：配合囑患者放松，取偏左側(cè)俯臥位，排盡導(dǎo)管內(nèi)空氣，注意對(duì)比劑的劑量和推注壓力，盡可能選擇性膽管造影。切開時(shí)，要注意手中切開刀鋼絲松緊度，慢慢增加力度。取石時(shí)，要掌握網(wǎng)籃打開的時(shí)機(jī)，膽道塑料支架置入時(shí)，應(yīng)選擇直徑長(zhǎng)短合適的支架，與操作醫(yī)師密切配合，將支架置入合理位置。⑶術(shù)后護(hù)理：一般護(hù)理患者術(shù)后臥床休息，禁食24小時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察大便顏色及腹部體征，按醫(yī)囑術(shù)后3小時(shí)、24小時(shí)查血、尿淀粉酶。無(wú)腹痛、惡心、嘔吐后，可進(jìn)食無(wú)脂、流質(zhì)飲食并逐漸改為無(wú)脂半流質(zhì)飲食，1周后可進(jìn)膳食。鼻膽管引流者應(yīng)妥善固定管道。避免脫落，觀察引流液無(wú)殘余結(jié)石，再放置24小時(shí)后方可拔管。

討 論

用微創(chuàng)的方法：即利用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡完成膽總管切開探查、取石、引流并Ⅰ期縫合，具有損傷小、出血少、疼痛輕，明顯縮短患者住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，特別適合膽囊結(jié)石合并膽總管大結(jié)石（直徑>1cm）或經(jīng)EST取石困難者。腹腔鏡膽道探查術(shù)（LCDE）在國(guó)內(nèi)外開展僅10年左右時(shí)間，在已開展微創(chuàng)手術(shù)的多數(shù)醫(yī)院還沒(méi)有作這方面的工作，究其原因：認(rèn)為L(zhǎng)CDE不如開腹膽道手術(shù)方便、自如和得心應(yīng)手。

膽管引流問(wèn)題：腹腔鏡膽道切開取石后放置T管引流[2]，沿襲了傳統(tǒng)的膽道手術(shù)方式，由于腔鏡手術(shù)腹內(nèi)臟器組織很少發(fā)生黏連，T管周圍難以形成竇道，拔T管時(shí)間較傳統(tǒng)方法大大延長(zhǎng)。有報(bào)道在術(shù)后38～60天時(shí)拔管[3]，發(fā)生膽汁性腹膜炎。我們認(rèn)為沒(méi)有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)盡量少采用。

微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石手術(shù)由于其具有的某些優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)越來(lái)越受到很多醫(yī)生的親睞，然而由于某些操作等問(wèn)題也會(huì)導(dǎo)致一些問(wèn)題。因此，要對(duì)微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石手術(shù)的具體情況及其優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法進(jìn)行進(jìn)一步的討論，以此來(lái)有效提高治療成功率。

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