快速康復理念在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的護理研究

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.80

摘 要 目的：探討快速康復外科（FTS）護理措施在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)用的安全性及有效性。方法：收治結(jié)直腸癌患者108例，隨機分為快速康復組（FTS）和傳統(tǒng)治療組（CPM），比較兩組術(shù)后腸蠕動恢復時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者住院費用。結(jié)果：①兩組年齡、性別無統(tǒng)計學差異。②快速康復組術(shù)后腸蠕動恢復時間（64.25±4.79）小時，對照組術(shù)后腸蠕動恢復時間（72.38±4.13）小時，與對照組相比快速康復組術(shù)后腸道功能恢復更快（P<0.01），快速康復組術(shù)后住院時間（7.98±1.38）天，對照組術(shù)后住院時間（9.28±2.24）天，與對照組相比，快速康復組術(shù)后住院時間顯著減少（P<0.01）?？焖倏祻徒M住院費用（31236.97±3652.3）元，對照組術(shù)后住院費用（35318.71±4854.1）元，與對照組相比，快速康復組住院費用明顯減少（P<0.01）。③兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：快速康復圍手術(shù)期護理應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者是安全有效的，它不僅可以加快患者的術(shù)后康復，還能減少患者住院費用。

關(guān)鍵詞 快速康復外科 結(jié)腸癌 直腸癌 護理

通過對108例結(jié)直腸癌患者恢復情況的比較，證明快速康復理念運用于結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期治療是安全有效的，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年4月～2011年12月收治結(jié)直腸癌患者108例，隨機分為快速康復組（FTS）54例和常規(guī)治療組（CPM）54例；年齡40～72歲，平均56歲。術(shù)前未行輔助化療，無嚴重心肺疾病、無免疫疾病、無消化道梗阻、無糖尿病，腹部CT等檢查無明顯遠處轉(zhuǎn)移的患者。兩組性別、年齡無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

護理方法：FTS組給予快速康復治療理念：①術(shù)前與患者及家屬溝通，告知患者及家屬圍手術(shù)期的護理措施，建立一種良好的信任關(guān)系，減少患者因恐懼而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。②術(shù)前1天給予磷酸鈉鹽口服液清理腸道，并大量飲水，術(shù)前夜進食流質(zhì)飲食，無需灌腸。③術(shù)前4小時給予患者5%葡萄糖250ml口服。④術(shù)前不留置鼻胃管。⑤麻醉清醒后護士協(xié)助患者實施康復計劃，每天應(yīng)用雙下肢梯度壓力儀預(yù)防深靜脈血栓，幫助患者活動四肢。⑥術(shù)后24小時患者由護士攙扶下地行走。CPM組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期護理理念，術(shù)前放置胃腸減壓管直至恢復肛門排氣，術(shù)后按?？谱o理常規(guī)護理。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組一般資料，見表1。

兩組腸蠕動恢復時間、術(shù)后住院時間、住院費用，見表2。

討 論

術(shù)前教育：術(shù)前的心理干預(yù)對患者的預(yù)后至關(guān)重要，術(shù)前與其建立良好的信任關(guān)系，消除患者術(shù)前的焦慮和恐懼，使患者對疾病的恢復充滿信心，從而減少患者自身緊張引起的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前教育包括疾病的診斷、預(yù)后以及術(shù)后各個階段可能出現(xiàn)的問題及解決方法等，并提出促進康復的建議，可以減輕患者焦慮和恐懼的心情，緩解術(shù)后疼痛，使患者更好地配合治療，加快術(shù)后恢復。

留置胃腸減壓：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，放置胃腸減壓管會出現(xiàn)咽喉疼痛、惡心嘔吐等胃管刺激癥狀，患者耐受性較差，甚至很多患者自行將胃管拔除。另外，持續(xù)胃腸減壓可能使大量消化液丟失導致術(shù)后患者水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，不利于患者內(nèi)環(huán)境的維持。臨床研究表明，腹部手術(shù)后6小時左右小腸蠕動即恢復，腸液開始重吸收，24小時胃蠕動恢復，Wilmore等認為除術(shù)后嚴重腹脹[1]，難治性嘔吐及胃癱等情況之外，均不需安置胃腸減壓?？焖倏祻徒M與傳統(tǒng)對照組比較術(shù)后腹脹，嘔吐等并發(fā)癥無明顯差異（P>0.05），因此我們認為術(shù)前常規(guī)安置胃管是沒有必要的。

術(shù)前其他準備：術(shù)前過早限食限飲，會導致患者口渴、饑餓，進而分解代謝增加，造成圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)增加，患者抵抗力下降，從而使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此，快速康復理念術(shù)前已不再長時間禁食，而鼓勵術(shù)前口服碳水化合物。在麻醉開始前3小時仍允許進食清流質(zhì)飲食，麻醉前6小時允許進食固體飲食。進手術(shù)室前的患者處于進食后的狀態(tài)優(yōu)于完全禁食的狀態(tài)。術(shù)前午夜飲12.5%水碳化合物飲品800ml，術(shù)前2～3小時飲400ml，可以減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁，并且顯著地減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。

術(shù)后早期下床活動：快速康復理念主張在充分止痛、微創(chuàng)手術(shù)及不常規(guī)留置各種管道的前提下，使患者肢體獲得解放，術(shù)后當天即可下床活動。術(shù)后早期下床活動有利于改善肺功能及組織氧合、促進機體合成代謝、減少肌肉丟失，也減少發(fā)生靜脈血栓的危險。Delaney等的隨機對照試驗研究表明[2]，接受開腹直腸切除術(shù)的患者早期下床活動和進食是合適的康復措施之一。但結(jié)直腸癌患者術(shù)后置管且疼痛，多數(shù)患者不愿早期活動，從而增加了并發(fā)癥發(fā)生的可能性。因此，充分止痛是患者術(shù)后早期下床活動的必要條件。目前，我科對結(jié)直腸癌手術(shù)后患者均采用硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，持續(xù)使用48小時，極大地減少了阿片類藥物的使用，顯著減少了手術(shù)后惡心、嘔吐及腸脹氣發(fā)生。護士應(yīng)鼓勵患者在疼痛可以忍受的情況下早期活動，術(shù)后即日可在床上活動，如床上抬臀運動，在家屬的協(xié)助下翻身，可取側(cè)身半臥位等，然后再下床活動。

問題與展望：快速康復外科（FTS）流程的最終目的是能改變患者的臨床結(jié)局，使患者獲益，并有充分證據(jù)支持快速康復外科較傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療更有優(yōu)勢。一項Meta分析表明，采用快速康復外科流程較傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理，可縮短患者住院時間，并不增加出院后再次住院率及死亡率。有關(guān)快速康復外科流程對于哪類患者（如病態(tài)肥胖者、老人患者）不適用，目前仍需進一步研究。盡管有充分證據(jù)表明，快速康復外科的圍手術(shù)期治療是安全有效的，可加快結(jié)直腸患者康復，但目前其很多措施仍難以被廣泛的接受。在臨床的應(yīng)用仍有很多阻力?？焖倏祻屯饪评砟钚栌赏饪漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、專業(yè)護士和社會工作者組成高效協(xié)作團隊，要求團隊成員接受并依從快速康復外科流程。然而臨床實施快速康復外科流程特別困難，原因是護理人員、理療師及低年資外科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)加上麻醉師可能被更換分配等人員流動，這些都給快速康復外科的實施帶來嚴重的困難?？焖倏祻屯饪屏鞒桃髨F隊成員相互協(xié)作，并能依從快速康復外科相關(guān)流程[3]。不同醫(yī)院醫(yī)療條件不同，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平也不盡相同，因此臨床應(yīng)用需要根據(jù)不同醫(yī)院的醫(yī)療條件有選擇性的應(yīng)用，不能因強調(diào)患者的快速康復而忽視患者的安全。這個環(huán)節(jié)中的任何一環(huán)知識觀念未能更新，將會影響快速康復外科的實施與廣泛開展。但隨著循證醫(yī)學的不斷發(fā)展，快速康復外科將整合新的理念和技術(shù)不斷完善，最終更大限度的造?；颊摺?/p>

參考文獻

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