集束化護(hù)理在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃食道病變圍手術(shù)期間的應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.79

關(guān)鍵詞 集束化護(hù)理 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

集束化干預(yù)（Bundle of care）是近年來(lái)ICU專(zhuān)業(yè)的新名詞，中文翻譯為集束化治療或捆綁式治療。是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患的方法[1]。它是由美國(guó)健康研究所首先提出，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。

集束化護(hù)理汲取了集束化干預(yù)策略的理念，是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[3]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是治療消化道早期腫瘤以及黏膜病變的微創(chuàng)治療新技術(shù)，可一次性切除病灶，切除病灶的深度達(dá)到固有肌層，實(shí)現(xiàn)了大面積病變的塊切除，并且提供了準(zhǔn)確的病理分期從而預(yù)防復(fù)發(fā)，降低病灶的殘留率，使術(shù)后復(fù)發(fā)率接近零[4]。作為一項(xiàng)新的治療技術(shù)，如何做好圍手術(shù)期護(hù)理，保證患者順利康復(fù)，對(duì)護(hù)理工作提出了新的要求。

本文總結(jié)85例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療胃食道病變患者的護(hù)理體會(huì)。采取集束化護(hù)理方案：包括建立ESD護(hù)理質(zhì)量控制小組；嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)集束化護(hù)理措施；加強(qiáng)督查，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；效果良好，85例患者均好轉(zhuǎn)出院，未發(fā)生并發(fā)癥?，F(xiàn)介紹如下。

臨床資料

2012年1月～2013年5月收治行ESD手術(shù)患者85例，男43例，女42例，平均年齡61.5歲，食管黏膜不典型增生48例，食管原位癌6例，食管囊腫2例，胃息肉9例，胃癌4例，賁門(mén)黏膜不典型增生15例，胃潰瘍2例。

集束化護(hù)理方案

建立ESD護(hù)理質(zhì)量控制小組：質(zhì)量控制小組有護(hù)士長(zhǎng)和總責(zé)任護(hù)士組成，共同制定ESD護(hù)理常規(guī)、術(shù)后病情觀察要點(diǎn)、并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施，上報(bào)院護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)批準(zhǔn)，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)。負(fù)責(zé)ESD護(hù)理質(zhì)量督查，對(duì)護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)集束化護(hù)理措施：⑴術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：由于患者對(duì)ESD治療的相關(guān)知識(shí)缺乏了解，容易心存疑慮而產(chǎn)生緊張和恐懼心理，使病情加重、手術(shù)耐受性降低。護(hù)士要評(píng)估患者的心理狀態(tài)、知識(shí)水平和承受能力，有針對(duì)性進(jìn)行健康宣教，耐心細(xì)致地說(shuō)明手術(shù)的必要性、方法及效果、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，將手術(shù)成功的病例介紹給患者，消除患者的顧慮，取得配合。②術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑做好術(shù)前檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、肺功能等；如為重度貧血者，或有凝血功能障礙的患者，應(yīng)給予糾治后才能進(jìn)行治療；指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白富含維生素C、K的易消化飲食；通知內(nèi)鏡中心準(zhǔn)備用物；患者手術(shù)前至少空腹>6小時(shí)，上午治療者，前1天晚餐后禁食，免早餐，服用高血壓藥的患者清晨將降壓藥含服；下午治療者，清晨可吃清淡流質(zhì)，中午禁食；重癥及體質(zhì)虛弱者，治療前予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療；吸煙患者禁煙1周，睡眠差的患者可給予鎮(zhèn)靜劑口服；術(shù)前30分鐘注射阿托品0.5mg，右手留置靜脈留置針，佩戴腕帶，護(hù)送患者至內(nèi)鏡中心。⑵術(shù)后護(hù)理：①病情觀察：患者清醒后回室，抬高床頭20°～30°，以防胃酸反流，心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，吸氧，觀察神志、血壓、心律、血氧飽和度等生命體征變化；了解患者術(shù)中治療情況、有無(wú)出血、穿孔；觀察有無(wú)嘔血、黑便、腹痛、腹脹、呼吸急促、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生；如果患者出現(xiàn)腹脹及腹痛，而無(wú)腹部壓痛及反跳痛，一般是由于腸道積氣所致，待肛門(mén)排氣后，腹脹及腹痛會(huì)緩解；如果患者出現(xiàn)煩躁不安、神志淡漠、嘔血、黑便等內(nèi)出血癥狀，立即匯報(bào)醫(yī)師，開(kāi)通靜脈通道，快速補(bǔ)液、止血，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，備血，盡快手術(shù)。②氣道護(hù)理：由于氣管插管麻醉，會(huì)有氣道的輕微損傷，增加氣道的分泌物。術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢，密切觀察患者的呼吸和血氧飽和度，鼓勵(lì)患者排痰，必要時(shí)定時(shí)給予患者翻身、叩背，協(xié)助排痰，咽喉疼痛者可給予霧化吸入，減輕喉頭水腫。③飲食護(hù)理：術(shù)后常規(guī)禁食2～3天，如創(chuàng)面較大或切割較深，應(yīng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，3天后如無(wú)并發(fā)癥，可進(jìn)溫涼流質(zhì)，第4天進(jìn)食無(wú)渣軟食，忌過(guò)熱、過(guò)飽及辛辣、堅(jiān)硬及油膩食品，1周后進(jìn)半流質(zhì)，無(wú)不適后可過(guò)渡至正常飲食。④胃腸減壓的護(hù)理：妥善放置及固定胃管，出口處予明顯標(biāo)記，保持負(fù)壓吸引的有效性，定時(shí)觀察引流液的色、質(zhì)、量。注意引流液是否由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅，量是否急劇增加，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)大出血先兆。⑤用藥護(hù)理：胃食管病變常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑藥物抑制胃酸分泌，口服胃黏膜保護(hù)劑，同時(shí)給予口服、靜脈止血藥物治療。由于部分患者會(huì)有微量的縱隔積氣，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗炎治療。護(hù)士要遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，口服胃黏膜保護(hù)劑予飯前空腹食用，并注意觀察各類(lèi)藥物的作用和不良反應(yīng)。⑥心理護(hù)理：患者術(shù)后常擔(dān)心手術(shù)是否順利，是否會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后是否良好。此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)與患者溝通，關(guān)心患者，鼓勵(lì)其保持穩(wěn)定樂(lè)觀的情緒，及時(shí)向患者反饋病理結(jié)果，切忌對(duì)患者提出的問(wèn)題隱瞞、避而不談，給患者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。⑦基礎(chǔ)護(hù)理：根據(jù)患者自理能力做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等生活護(hù)理，臥床期間加強(qiáng)床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。⑧出院指導(dǎo)：根據(jù)患者的具體情況，制訂相應(yīng)的指導(dǎo)方案，包括注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、出院服藥注意事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)等。術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查胃鏡，早期癌變患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月各復(fù)查胃鏡檢查。

加強(qiáng)督查，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：質(zhì)量控制小組成員對(duì)每位行ESD患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查，對(duì)床位護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并把考核結(jié)果和護(hù)士績(jī)效掛鉤。鼓勵(lì)護(hù)士根據(jù)患者具體病情采取個(gè)性化護(hù)理措施，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

討 論

集束化干預(yù)策略是一種有效的管理方法，更是一種質(zhì)量管理的理念，它將分散的管理措施歸納起來(lái)，使其系統(tǒng)化，并結(jié)合了單位自身的特點(diǎn)，具有獨(dú)特性。同時(shí)促進(jìn)了相關(guān)部門(mén)的合作，增強(qiáng)了管理的實(shí)效，是醫(yī)療質(zhì)量管理中的過(guò)程管理模式?！凹o(hù)理”首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引入ICU，目前已廣泛地應(yīng)用于危重癥護(hù)理及其他專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域中，它能將政策及指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實(shí)踐，以確保最佳實(shí)證的實(shí)施[5]。

ESD在國(guó)外研究及應(yīng)用已有10余年[6]，目前是治療早期消化道腫瘤的有效手段，是一種微創(chuàng)、安全、有效的內(nèi)鏡治療手段[7]。對(duì)消化道早期腫瘤以及黏膜病變具有整塊切除率高、復(fù)發(fā)率較小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，能夠達(dá)到與外科治療相似的效果[8]，對(duì)體質(zhì)較差的老年患者尤其適用。

國(guó)內(nèi)開(kāi)展ESD技術(shù)處于剛剛起步階段，患者對(duì)ESD技術(shù)存在一定的認(rèn)知缺乏，產(chǎn)生諸如緊張、恐懼、焦慮等不良心態(tài)，因此護(hù)士在對(duì)接受ESD治療的患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，要全面掌握ESD術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施，針對(duì)患者個(gè)體情況，運(yùn)用整體護(hù)理程序護(hù)理患者。采取集束化護(hù)理措施，可使護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化，使各級(jí)護(hù)士都能采取正確的措施護(hù)理患者，減少并發(fā)癥，提高ESD手術(shù)的成功率。

參考文獻(xiàn)

1 陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：889-891.

2 Haraden C.What is a bundle 2006 http ：//www.ihi.org/IHI/Topics/Critical-care/Intensive are./Improvement Stories/What is a Bundle.htm.

3 Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia[J].J Qual Patient Saf，2005，31：243-248.

4 郝晉雍，黃曉俊.ESD在治療早期胃癌及癌前病變中的應(yīng)用[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20（6）：58.

5 單君，朱建華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）：890.

6 Masaki Tanaka，Hiroyuki Ono，Noriaki Hasuike.Endoscopic submucosal dissection Of early gastriccancer.Digestion，2008，77（1）：23-28.

7 Conio M.Endoscopic mucosal resection[J].Gastroenterol Hepatol，2011，7（4）：248-250.

8 令狐恩強(qiáng)，盧忠生，馮佳，等.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療消化道早期癌及癌前病變24例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（11）：964-966.