胰島素抵抗病例分析2例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.73

關(guān)鍵詞 胰島素 糖尿病 分析

胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素作用的敏感性下降，胰島素劑量正常，產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)卻低于正常，肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗的重要因素之一。2型糖尿病患者大都有胰島素抵抗，使用胰島素的基礎(chǔ)上，給予生活方式干預(yù)，及胰島素增敏等口服藥物治療，可取得很好的療效。

病歷資料

例1：患者，女，52歲，以“多飲，多尿10年”入院。10年前開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，確診為“2型糖尿病”，曾先后使用“二甲雙胍”，“消渴丸”和“優(yōu)泌林70/30”控制血糖。近3個(gè)月來(lái)改用胰島素泵（基礎(chǔ)量64U/日，餐前追加量40U/日），自測(cè)血糖空腹11～15mmol/L，餐后12～18mmol/L。近1年出現(xiàn)手足麻木感。既往史：5年前確診為高血壓病，最高時(shí)可達(dá)190/110mmHg，口服降壓藥，水平控制在（120～130）/（75～85）mmHg。家族史：父親患糖尿病。查體：T 37.0℃、P 75次/分、R 18次/分、BP 120/75mmHg。BMI 29.3kg/m2，WHR 0.96。甲狀腺未觸及，心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常。下肢末端感覺(jué)減退。雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。眼科檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變（雙眼Ⅰ期）。HbA1C 10.3%，GSP 425.00nmol/L。血糖（mmol/L）0分16.5、120分18.0、胰島素（mIU/L）0分17.45、120分36.00、C肽（pmol/L）0分960.12、120分1478.26，血常規(guī)，尿常規(guī)均在正常范圍。尿白蛋白/尿肌酐9.2mg/g。其他肝功、腎功、血尿酸、凝血三項(xiàng)均正常。血脂：TG 1.8mmol/L，LDL-C 4.02mmol/L，HDL-C 0.94mmol/L，肝膽脾腎彩超無(wú)明顯異常，心電圖正常。肌電圖：周?chē)窠?jīng)病變。診斷：2型糖尿病、糖尿病伴高血壓（高血壓3級(jí)，極高危組）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（雙眼Ⅰ期）、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、肥胖癥、血脂異常癥。

例2：患者，男，60歲，以“多食，多飲3年，右足疼痛紅腫5個(gè)月，加重伴破潰1個(gè)月”入院。3年前患者多食，愛(ài)口渴，檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”，給予諾和靈50R治療，劑量每70U/日，餐前血糖10～14mmol/L，餐后血糖17～18mmol/L。5個(gè)月前右足出現(xiàn)疼痛，紅腫，1個(gè)月前右足出現(xiàn)破潰，雙下肢浮腫。時(shí)有心慌，饑餓感等癥狀，進(jìn)餐后好轉(zhuǎn)。既往史：14年前診斷為高血壓病，血壓最高可達(dá)185/110mmHg，間斷口服降壓片，血壓波動(dòng)于（120～130）/（90～110）mmHg。查體：T 36.2℃、P 85次/分、R 16次/分、BP 125/95mmHg。BMI 30.5kg/m2，WHR 1.0，甲狀腺未觸及，心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常，雙下肢中度浮腫，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；右足內(nèi)踝可見(jiàn)3cm×4cm潰瘍，其上可見(jiàn)肉芽組織和黃色滲出物，眼科檢查：無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變。輔助檢查：HbA1C 8.7%，GSP 340.00nmol/L。OGTT和胰島素，C肽測(cè)定：血糖（mmol/L）0分11.25、120分20.78，胰島素（mIU/L）0分18.2、120分46.24、C肽（pmol/L）0分800.04、120分1542.83，血常規(guī)：未見(jiàn)異常，尿常規(guī)：WBC30/HPF。腎功，肝功，血尿酸，凝血4項(xiàng)，血脂正常。肝膽脾腎彩超：脂肪肝。心電圖：正常。雙下肢動(dòng)脈彩超：右下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞改變。右足X線(xiàn)片跟骨退行性改變。診斷：2型糖尿病、右下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、糖尿病足（Vagner 2級(jí)）、原發(fā)性高血壓（3級(jí)，極高危組）、肥胖癥、脂肪肝、泌尿系感染。

入院后治療過(guò)程：例1：①生活方式指導(dǎo)；②降壓：美卡素；③降糖治療：文迪雅，拜糖平，亞莫利；④降脂：立普妥；⑤抗血小板。

例2：①生活方式指導(dǎo)；②降低血糖：拜糖平，格華止，諾和銳30；③降低血壓：拜新同；④改善微循環(huán)：凱時(shí)；⑤控制感染：頭孢唑林鈉；⑥其它，局部清創(chuàng)，補(bǔ)鈣。

降糖治療，見(jiàn)表2。

討 論

病例總結(jié)：以上2例患者的共性是均是2型糖尿病，肥胖。生活方式干預(yù)效果不好。胰島素使用量很大，但血糖水平控制仍然不達(dá)標(biāo)。例1不能耐受二甲雙胍，例2出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，有嚴(yán)重的大血管并發(fā)癥。治療方案以全面控制血糖為目的，強(qiáng)化生活方式干預(yù)，應(yīng)用抗高糖藥物，暫停應(yīng)用胰島素，檢測(cè)血糖，必要時(shí)應(yīng)用胰島素類(lèi)試物或胰島素促泌劑。

胰島素抗藥性：糖尿病患者在應(yīng)用胰島素過(guò)程中，無(wú)嚴(yán)重感染，酮癥酸中毒情況下，胰島素劑量達(dá)到100～200U以上時(shí)才能控制高血糖，持續(xù)48小時(shí)以上為胰島素抗藥性。繼續(xù)加大胰島素劑量，會(huì)造成人為的高胰島素血癥。解決方法：使用抗高糖藥物，更換胰島素類(lèi)型，使用胰島素泵治療，靜脈應(yīng)用胰島素，使用糖皮質(zhì)激素。

治療體會(huì)：使用胰島素時(shí)要合理，重視生活方式干預(yù)。應(yīng)用抗高糖藥物能夠減少胰島素的用量。早期聯(lián)合使用降糖藥物，可以發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用，盡快降低高血糖，解除糖毒性。使用時(shí)還要同時(shí)考慮患者的接受程度，花費(fèi)，便利性，安全性，不良反應(yīng)和耐受性。