超聲和X線透視在外周中心靜脈置管中的應(yīng)用分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.65

摘 要 目的：分析超聲和X線導(dǎo)引在外周中心靜脈置管中（PICC）的應(yīng)用價(jià)值。方法：收治外周中心靜脈置管操作患者127例，試驗(yàn)組42例采用超聲和X線透視雙重導(dǎo)引下置管，對照組85例采用傳統(tǒng)的床邊置管方法。結(jié)果：試驗(yàn)組41例置管成功，經(jīng)貴要靜脈置入36例，頭靜脈置入5例。對照組78例置管成功，其中19例導(dǎo)管位置不理想需要重新調(diào)整位置，經(jīng)貴要靜脈置入46例、肘正中靜脈24例、頭靜脈8例。兩組置管成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）。結(jié)論：在超聲和X線下行PICC置管成功率明顯增高，并能一次性置管到位避免二次調(diào)整。

關(guān)鍵詞 PICC 超聲 X線透視

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種由外周靜脈插入且導(dǎo)管尖端定位在中心靜脈（上腔靜脈）的深靜脈置管技術(shù)。PICC導(dǎo)管具有創(chuàng)傷性小、操作便捷、保留時(shí)間長和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適用于長期靜脈輸液治療、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)或輸注刺激性、高滲性藥物的患者[1]。PICC置管中經(jīng)常會發(fā)生因?yàn)檠軛l件差、套件穿刺針過粗及靜脈迂曲或血管變異導(dǎo)致穿刺和送管困難等情況，床邊置管失敗。如何提高PICC置管的成功率成為亟待解決的問題。我們中心在超聲和X線透視雙重導(dǎo)引方法下對部分患者行PICC置管。2012年3月～2013年3月收治PICC置管患者127例，分為超聲和X線雙重導(dǎo)引下置管組（試驗(yàn)組）和床旁置管組（對照組），現(xiàn)將該組病例分析如下。

資料與方法

一般資料：試驗(yàn)組42例，男26例，女16例；年齡31～80歲，平均60.3歲；臨床診斷包括乳腺癌14例，宮頸癌8例，胃癌4例，鼻咽癌4例，食道癌3例，淋巴瘤3例，直腸癌2例，結(jié)腸癌2例，肺癌1例，卵巢癌1例。對照組85例，男58例，女27例；年齡29～85歲，平均64.3歲；臨床診斷包括乳腺癌32例，宮頸癌12例，胃癌9例，卵巢癌4例，回盲部癌3例，食道癌7例，鼻咽癌5例，淋巴瘤2例，直腸癌2例，結(jié)腸癌2例，胸腺癌2例，例膽囊癌2例，肺癌1例，急性粒細(xì)胞性白血病1例，壺腹部癌1例。兩組均由取得PICC置管培訓(xùn)合格證并有100例以上置管經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士完成。

物品與器械準(zhǔn)備：西門子DSA 1臺，多普勒超聲1臺（運(yùn)用高頻探頭），三向瓣膜PICC導(dǎo)管1套，5F橈動脈鞘和穿刺組件1套，敷料包1只（本院提供，內(nèi)含洞巾1塊、消毒敷料2塊），尖刀片1個(gè)，500ml無菌生理鹽水1袋，止血帶1條，安爾碘皮膚消毒劑，一次性注射器，無菌手套。碘海醇造影劑50ml（備用）。

方法：①試驗(yàn)組：術(shù)前充分與患者及家屬溝通，取得配合，并簽署置管知情同意書?；颊咂脚PDSA手術(shù)床上，術(shù)前行穿刺側(cè)上肢靜脈超聲檢查。如條件允許（直徑>3mm）首選貴要靜脈，其次考慮頭靜脈，最后考慮肘正中靜脈[2]。確定好穿刺血管后消毒鋪巾，止血帶結(jié)扎上肢近端，在超聲導(dǎo)引下于穿刺點(diǎn)注入利多卡因1ml，導(dǎo)引下以21G穿刺針穿刺靜脈，抽到回血，送入0.018英寸導(dǎo)絲，推出穿刺針，在穿刺點(diǎn)皮膚切開2mm，沿導(dǎo)絲送入5F鞘，退出鞘芯和導(dǎo)絲，剪去5F導(dǎo)管鞘閥門，透視下將PICC管沿鞘送入上腔靜脈內(nèi)胸四椎體水平，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管向上進(jìn)入頸內(nèi)靜脈則重新送管。PICC管到位后，退出5F導(dǎo)管鞘和PICC管內(nèi)導(dǎo)絲，剪短PICC管外露部分，保留適當(dāng)長度在體外，安裝連接器，小紗布覆蓋壓迫穿刺點(diǎn)止血，用透明敷貼及固定板固定，局部壓迫止血15分鐘。如送入導(dǎo)絲或PICC管困難，可以注入碘海醇造影劑10ml，觀察靜脈走向和梗阻部位。②對照組：患者平臥，手臂外展與軀干成90°，頭偏向穿刺側(cè)45°選擇穿刺靜脈（首選貴要靜脈、其次肘正中靜脈和頭靜脈）。測量導(dǎo)管深度：自穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下量至第二肋間隙止。穿刺點(diǎn)消毒鋪巾，用可撕裂式套管針穿刺，見回血后壓低角度再進(jìn)針2～3cm，確認(rèn)導(dǎo)引套管處于血管后，撤出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入中心靜脈直至測量長度。抽吸回血確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，撕裂導(dǎo)引套管及抽出導(dǎo)絲，安裝連接器，止血和敷料覆蓋方法同實(shí)驗(yàn)組。穿刺后行胸部X線拍片檢查導(dǎo)管位置，如位置不理想，可再次消毒鋪巾調(diào)整，直到位置在胸四椎體水平附近。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0軟件，對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和U檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

試驗(yàn)組42例，成功置管41例，置管成功率97.6%，所有導(dǎo)管均置入上腔靜脈內(nèi)胸四椎體水平。置管失敗1例，食道癌術(shù)后患者，曾行雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)放療，貴要靜脈穿刺成功后送入導(dǎo)管困難，行上肢靜脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨下靜脈閉塞，考慮為長時(shí)間放、化療后改變。右上肢再行靜脈造影也提升鎖骨下靜脈重度下載，置管失敗。對照組85例，成功置管78例，置管成功率91.8%。有3例導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈內(nèi)，6例導(dǎo)管過深，8例導(dǎo)管位置過淺，經(jīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位置后置管成功。3例穿刺失敗，不能將導(dǎo)引套管送入血管腔內(nèi)，4例送管失敗，不能將導(dǎo)管送到預(yù)測量的深度。兩組比較置管成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組置管入路靜脈差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

討 論

中心靜脈置管（自20世紀(jì)中期用于臨床后，隨著導(dǎo)管及其相關(guān)技術(shù)的改進(jìn)目前在臨床應(yīng)用廣泛，2004年英國NHS統(tǒng)計(jì)每年約有200 000中央靜脈置管，而每年在美國約有超過百萬的中心靜脈置管，且有逐年增加趨勢。其用途包括血流動力學(xué)測定、體液置換、血透、腸外營養(yǎng)、輸注血制品、特殊藥物（血管加壓素）、化療和抗生素等。中心靜脈置管根據(jù)使用目的、功能、使用時(shí)間不同又分為：外周中心靜脈置管（PICC）、暫時(shí)性中央靜脈置管（非隧道型CVC）、永久性中央靜脈置管（隧道型CVC）、植入性輸液港（PORT）。

PICC是一種安全、有效、并發(fā)癥少又簡單易學(xué)的中心靜脈置管方法，目前在臨床上已普遍使用，國外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為PICC優(yōu)于其他CVC。但傳統(tǒng)的的操作方法仍然有一定的失敗率，常見的失敗原因：PICC穿刺套管針過粗（16G）穿刺困難；肘部血管條件差、顯示不清或觸摸不到；送管盲目不能準(zhǔn)確到位；上肢靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈存在外科手術(shù)后、放化療后損傷導(dǎo)致閉塞、改道及先天性變異[3]。

本研究用超聲和透視雙重導(dǎo)引，并利用5F鞘管放置PICC管，明顯提高了置管成功率。首先，貴要靜脈走行平直，匯入腋靜脈角度較小，是置管的首選靜脈[2]，但有很多患者貴要靜脈顯示不清或觸摸不明顯，不能被選用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在置管成功的41例中有36例（87.8%）選擇貴要靜脈穿刺，而對照組僅有60.0%。在研究過程中作者觀察到很多顯示不清或觸摸不到的貴要靜脈卻能在超聲下很好的顯示，并且肘部上3cm以上的貴要靜脈直徑要比肘部的粗約1mm，在此穿刺成功率可以明顯提高。肘正中靜脈匯入貴要靜脈或頭靜脈，在匯入處均有一定角度，超聲導(dǎo)引下貴要靜脈或頭靜脈一般均能顯示，因此不選作穿刺靜脈。其次，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用21G穿刺針代替原PICC套件內(nèi)的16G穿刺針，可以提高穿刺成功率[4]。穿刺成功后先送入0.018英寸導(dǎo)絲，推出針后再沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器、鞘管組件，這樣對靜脈壁的刺激小，不容易內(nèi)膜損傷或靜脈痙攣。而原PICC套件中的穿刺套管針穿刺成功后直接送入套管，易引起內(nèi)膜損傷和血管痙攣，導(dǎo)致置管失敗。再次，試驗(yàn)組病例在透視下可以將導(dǎo)管準(zhǔn)確的送入到上腔靜脈胸四椎體水平，避免了因位置不佳而進(jìn)行的第二次操作；當(dāng)出現(xiàn)送管困難時(shí)可以通過鞘管注射造影劑觀察困難原因，可以明確診斷。本研究對照組有5例穿刺成功后送管困難，反復(fù)嘗試不能成功，梗阻原因不明；按照體外測量的深度送管，有21.8%的患者導(dǎo)管過深或過淺，甚至進(jìn)入其他靜脈[5]，需要二次調(diào)整導(dǎo)管。最后，考慮到局部麻醉會使靜脈顯示不清或痙攣，在對照組穿刺過程中均未使用局部麻醉。實(shí)驗(yàn)組，穿刺點(diǎn)均以1ml利多卡因行局部麻醉，可以大大提高患者的舒適度，并不影響穿刺。因?yàn)槌曁讲橄逻x擇的靜脈往往稍深，體表看不見，皮下的少量的麻醉劑一般不會影響到靜脈壁，即使麻醉過程中靜脈出現(xiàn)痙攣，也可以將穿刺點(diǎn)上移避開痙攣的靜脈。

通過本研究本作者體會到在設(shè)備導(dǎo)引下行PICC置管時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前與患者充分溝通，緩解患者的緊張情緒，患者緊張往往導(dǎo)致肌肉收縮及血管痙攣，給送管帶來困難；全面評估患者的情況，如患者的年齡、營養(yǎng)狀況，有無出血傾向，肘部靜脈暴露情況等。對患者的情況充分了解，做到心中有數(shù)。②穿刺靜脈的選擇，操作前全面探查雙側(cè)上肢的淺靜脈，對選擇的目標(biāo)靜脈要進(jìn)行全程探查，觀察是否有異常。盡量選擇貴要靜脈，貴要靜脈的穿刺點(diǎn)盡量選擇在肘上3cm左右，可減少PICC管隨肘關(guān)節(jié)活動在靜脈內(nèi)牽拉、摩擦血管內(nèi)膜及進(jìn)入或退出血管等問題。③因?yàn)榛颊叩耐从X主要來自于皮膚，穿刺點(diǎn)的麻醉藥量要少，注射在皮膚或皮下，盡量不要注射到血管壁，這樣可以避免靜脈痙攣。④送入導(dǎo)絲后一定要透視下確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入了腋靜脈，如果鞘管進(jìn)入其它靜脈易至血管損傷、痙攣。⑤反復(fù)進(jìn)出導(dǎo)管易至血管痙攣，因此送入導(dǎo)管的過程要最好在透視下進(jìn)行，透視下看著導(dǎo)管沿腋靜脈進(jìn)入上腔靜脈，如方向不對及時(shí)調(diào)整。⑥置管困難時(shí)一定要行造影明確原因，如果是血管痙攣可通過等待，局部使用擴(kuò)血管藥物解除；如果是解剖因素應(yīng)向患者交代明確，避免在該處再次試圖置管。

總之，采用超聲和X線雙重導(dǎo)引下放置PICC置管，可以選擇更好的目標(biāo)靜脈，避免了送管的盲目性，提高了置管的成功率，減輕患者的痛苦。但是，本操作方法需要術(shù)者同時(shí)掌握血管超聲技巧和透視下操作技術(shù)，在有條件的單位值得推廣。采用X線透視下操作，不可避免地給術(shù)者和患者帶來一定量X線輻射，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，設(shè)置床邊屏蔽，術(shù)者熟練的技術(shù)，可以有效地降低術(shù)者及患者所受的X線輻射量。

參考文獻(xiàn)

1 Vesely TM.Central venous catheter tip position：a continuing controversy.J Vasc Interv Radiol，2003，14：527-534.

2 李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.PICC經(jīng)不同靜脈和上肢置入對穿刺成功與并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2012，11（21）：56-62.

3 黃玉珍.PICC的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，（2）：399-400.

4 許建英，王小文.九號鋼針在改良塞丁格爾術(shù)置PICC中的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（1）：18-19.

5 趙青蘭，程文華，齊樹倫.PICC的頭端異位因素分析及其正位進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（5）：569-570.