有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)在危重患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.53

關(guān)鍵詞 有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè) 危重患者 麻醉

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是一種經(jīng)周圍動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及股動(dòng)脈）插入導(dǎo)管，通過(guò)換能器使電生理壓力信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)并形成圖像反映到熒屏上，供臨床監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的技術(shù)[1]。它能直接、客觀的反應(yīng)動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓，在麻醉科領(lǐng)域具有重要應(yīng)用價(jià)值，為現(xiàn)代醫(yī)療的臨床診斷、治療、判斷病情變化等，提供科學(xué)的數(shù)字化依據(jù)。2011年1月～2013年6月對(duì)60例急危重患者的手術(shù)麻醉中應(yīng)用有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)技術(shù)，結(jié)果在術(shù)中監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)用藥取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一般資料：2011年1月～2013年6月收治急危重患者60例，行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，其中男34例，女26例，年齡21～82歲。急診11例，擇期49例；肝膽、胃腸手術(shù)31例，人工股骨頭置換術(shù)6例，全身多處骨折4例，椎管擴(kuò)大成形術(shù)2例，巨大卵巢瘤5例，顱腦損傷6例，腎盂癌1例，雙側(cè)甲狀腺腫物5例。

用物和設(shè)備：飛利浦MP50多功能監(jiān)護(hù)儀、穿刺用的動(dòng)脈穿刺針、肝素生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液500ml、加肝素鈉注射液25mg）、加壓帶、壓力傳感器。

穿刺部位：橈動(dòng)脈為首選，橈動(dòng)脈穿刺前需要檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗(yàn)陰性者，可行橈動(dòng)脈置管。本組實(shí)驗(yàn)均采用橈動(dòng)脈。

術(shù)中監(jiān)測(cè)方法：測(cè)壓管內(nèi)預(yù)先充滿肝素鹽水，檢查導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)氣泡，如有氣泡，要排干凈氣泡備用。摸準(zhǔn)橈動(dòng)脈部位和走向，選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻下用20號(hào)套管針進(jìn)行穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)患者胖瘦不同而異，一般15°～30°，對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈緩慢進(jìn)針。當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時(shí)，再向前進(jìn)1～2mm。這時(shí)，固定針芯而向前推送套管，后撤針芯，這時(shí)套管尾部應(yīng)向外噴血，說(shuō)明穿刺成功。穿刺成功后連接事前備好的測(cè)壓管，應(yīng)用換能器測(cè)壓法測(cè)壓。為確保測(cè)壓的準(zhǔn)確性和可靠性，測(cè)壓前必須先定標(biāo)零點(diǎn)，連接換能器與監(jiān)護(hù)儀的有創(chuàng)壓力模塊，扭轉(zhuǎn)三通與大氣相同，調(diào)節(jié)壓力換能器平放于第四肋間腋中線水平，即相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差，然后機(jī)械校零。此時(shí)監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)動(dòng)脈波形并顯示收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓的數(shù)值。正常值為收縮壓90～140mmHg、舒張壓60～90mmHg、平均動(dòng)脈壓70～105mmHg。

麻醉方法：靜吸復(fù)合全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。

結(jié) 果

60例患者術(shù)后均未發(fā)生動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)成功結(jié)束。其中3例腦神經(jīng)外科手術(shù)使用瑞芬太尼和異氟烷進(jìn)行控制性降壓，5例嚴(yán)重低血壓患者在擴(kuò)充血容量的同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺）升高血壓維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。其中1例78歲急性阻塞性黃疸患者行膽總管探查時(shí)出現(xiàn)膽心反射，心率52次/分，血壓65/32mmHg，平均動(dòng)脈壓35mmHg，立即通知手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，同時(shí)加快輸液200～300ml，靜脈給麻黃堿10～15mg，阿托品0.5mg，待血壓、心率穩(wěn)定后再行手術(shù)，直至結(jié)束。還有1例62歲人工股骨頭置換術(shù)患者用生物學(xué)固定法固定假體，因術(shù)中失血過(guò)多，心率102次/分，血壓84/52mmHg，平均動(dòng)脈壓46mmHg，輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4U，同時(shí)用0.9%氯化鈉注射液加多巴胺40mg緩慢靜滴維持有效循環(huán)血壓，直至手術(shù)順利結(jié)束。其余的病例通過(guò)適當(dāng)?shù)恼{(diào)整麻醉深度使血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定。除1例31歲女性腦出血患者，顱內(nèi)血中清除術(shù)后腦死亡，因家屬自動(dòng)放棄治療死亡外，其余的患者均康復(fù)出院。

討 論

術(shù)中動(dòng)脈血壓的測(cè)量是循環(huán)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。體循環(huán)血壓監(jiān)測(cè)的最常用方法有直接動(dòng)脈內(nèi)置管測(cè)壓和間接肢端袖帶測(cè)壓法?，F(xiàn)在麻醉醫(yī)師可以使用許多不同的測(cè)量技術(shù)來(lái)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓的變化。術(shù)中有創(chuàng)動(dòng)脈壓是危重患者血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)的主要手段。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，高齡、高危患者的檢出率日益增高，如何最大程度減少并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器功能顯得尤為重要。

危重患者術(shù)中常出現(xiàn)休克，而休克的糾正有賴于早期診斷和治療，早發(fā)現(xiàn)、早消除休克的病因至關(guān)緊要。對(duì)休克患者的理想化處理是在休克的臨床癥狀明顯之前，早期發(fā)現(xiàn)、早給予恰當(dāng)?shù)闹委?，至少在其尚未發(fā)展到難治性休克前給予及時(shí)糾正，避免病情進(jìn)一步惡化發(fā)生多器官功能衰竭[2]。而血壓是判斷休克的重要指標(biāo)。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)能夠迅速、連續(xù)、準(zhǔn)確的觀察動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓以及壓力波形的變化，能夠及時(shí)為臨床提供有效而可靠的診斷依據(jù)，有利于防治病情的進(jìn)一步的惡化。而相比之下，無(wú)創(chuàng)袖帶測(cè)壓未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期血壓變化，甚至當(dāng)血壓低至一定程度，周圍循環(huán)不良情況時(shí)，也未能準(zhǔn)確測(cè)出血壓變化，特別是在心臟低排出量或心律失常情況下更是如此，因此很容易延誤最佳治療時(shí)機(jī)[3]。此時(shí)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)就十分重要，即使血壓很低也能及時(shí)準(zhǔn)確測(cè)出，它可幫助醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥，提高治療效果；另外有效的間斷抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯私獠∪梭w內(nèi)氧供、酸堿平衡及電解質(zhì)平衡情況，有利于危重病人的臨床治療，提高生存率[4]。

注意事項(xiàng)：首先麻醉醫(yī)師事先要認(rèn)真閱讀和分析使用直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)所顯的資料，并在施實(shí)動(dòng)脈穿刺術(shù)治療方案之前必須與臨床醫(yī)師充分溝通，以此保證手術(shù)順利進(jìn)行。其次，傳感器顯示的血壓有時(shí)不明原因地突然增加，可能是流體力學(xué)錯(cuò)誤，經(jīng)常發(fā)生在手術(shù)臺(tái)的高度改變以后而傳感器的位置沒(méi)有及時(shí)調(diào)整。突然降低常見(jiàn)于管道的扭折。開(kāi)始治療前傳導(dǎo)系統(tǒng)應(yīng)再次調(diào)零，確證動(dòng)脈置管的效力，以保證測(cè)量的準(zhǔn)確度，避免潛在的醫(yī)源性事故[5]。本組試驗(yàn)中有1例假性高血壓，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)及正確的處理未出現(xiàn)醫(yī)源性事故，但以后一定要提高警惕。

參考文獻(xiàn)

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