持續(xù)性異位妊娠防治體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.44

摘 要 目的：探討輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（PEP）的原因。方法：回顧性分析269例因輸卵管妊娠行腹腔鏡保守性手術(shù)者術(shù)前術(shù)后血HCG，其中7例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，均經(jīng)病理檢查證實(shí)。結(jié)果：如輸卵管妊娠發(fā)生破裂或流產(chǎn)，在腹腔鏡保守性手術(shù)取出妊娠產(chǎn)物時(shí)，因套管鞘較小（直徑11mm），可能會(huì)被擠入腹腔發(fā)生PEP，觀察發(fā)現(xiàn)隨術(shù)后血HCG數(shù)值增高，發(fā)生PEP機(jī)會(huì)也會(huì)相應(yīng)增加。結(jié)論：輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血HCG下降情況，以免PEP的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 輸卵管妊娠 腹腔鏡保守性手術(shù) PEP HCG

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的三大急腹癥之一，其中95%為輸卵管妊娠，治療原則以手術(shù)治療為主[1]。近年來(lái)隨著超聲醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及血β-HCG、孕酮的開展以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，早期未破裂輸卵管妊娠得以檢出，很多具有生育要求的女性要求行腹腔鏡保守性手術(shù)。而PEP則成為異位妊娠治療后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，較初始異位妊娠更危及生命，其破裂率24%[2]，269例腹腔鏡保守性手術(shù)中，有7例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，報(bào)告如下。

資料與方法

2004年9月～2013年5月行腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)269例，血β-HCG 2000～10000mIU/ml（正常0～5mIU/ml），均經(jīng)婦科超聲排除宮內(nèi)妊娠，附件包塊直徑>4cm，患者年齡19～45歲，平均24.6±3.67歲；其中未產(chǎn)婦87例，經(jīng)產(chǎn)婦182例，有剖腹手術(shù)史48例，宮外孕史25例，均要求保留輸卵管功能，其中135例后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血，19例術(shù)前行人工流產(chǎn)或診刮未見(jiàn)絨毛，腹腔鏡術(shù)中探查輸卵管妊娠雖已破裂，但破孔較小或局部管壁完整，251例腹腔內(nèi)出血<500ml，無(wú)腹腔內(nèi)出血18例。

診治標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血β-HCG水平，若術(shù)后血β-HCG升高、術(shù)后1天血β-HCG下降50%，或術(shù)后12天未下降至術(shù)前值的10%以下，均可診斷為PEP。及時(shí)給與MTX治療，必要時(shí)再次手術(shù)切除組織送病理檢查。血HCG下降至正常，月經(jīng)恢復(fù)，即為治愈[3]。

治療方式：7例PEP患者中，其中4例下腹痛、腹腔內(nèi)較多出血再次入院，入院后再次腹腔鏡探查，見(jiàn)均發(fā)現(xiàn)為大網(wǎng)膜出血，包裹血塊，上次手術(shù)切除殘端無(wú)出血。清除血塊后見(jiàn)病灶，行部分大網(wǎng)膜切除術(shù)。1例為術(shù)后復(fù)查血β-HCG，發(fā)現(xiàn)升高，行MTX（50mg/m2）單次肌注保守治愈。另2例出院2周出現(xiàn)下腹痛、腹腔少許內(nèi)出血入院，行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)后發(fā)生PEP血β-HCG觀察，269例患者術(shù)前及術(shù)后3天血HCG下降幅度62%～95%，7例PEP患者的下降幅度分別為62%，69%，76%，81%，75%，73%，65%，差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

269例患者于腹腔鏡術(shù)后3天血β-HCG下降值比較，其中187例<1000IU/L中有1例發(fā)生PEP；82例>1000IU/L中有6例發(fā)生PEP，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)PEP發(fā)生率高的原因：輸卵管妊娠時(shí)因妊娠產(chǎn)物在輸卵管內(nèi)，發(fā)生流產(chǎn)或破裂后，絨毛組織就有可能隨血排入腹腔，而腹腔鏡手術(shù)時(shí)，常經(jīng)較小TROCAR口（直徑5～11mm）取出輸卵管及病灶組織，少許絨毛組織可能就會(huì)掉入腹腔，而這些游離的滋養(yǎng)葉細(xì)胞仍具有活性[4]，此時(shí)如未能充分沖洗腹腔，則易種植生長(zhǎng)在血運(yùn)豐富的組織尤其是大網(wǎng)膜等處而發(fā)生PEP；另外早期異位妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞植入處界線不清，手術(shù)剝離不易，也容易殘留滋養(yǎng)細(xì)胞而發(fā)生PEP。

持續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG，防范PEP的發(fā)生：掉入腹腔的滋養(yǎng)細(xì)胞術(shù)后2～3天時(shí)尚未著床分泌HCG，故血β-HCG下降常常是滿意的，這一現(xiàn)象往往會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生及患者，會(huì)因?yàn)檠?HCG下降滿意而放松警惕，忽視對(duì)血β-HCG的繼續(xù)監(jiān)測(cè)。此7例患者中有6例出院后均未繼續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG，直到有下腹痛、內(nèi)出血等癥狀才返院復(fù)診，有4例已出現(xiàn)腹腔較多出血。本組發(fā)生PEP的病例中，第1次手術(shù)后血β-HCG下降幅度均滿意（≥62%），但術(shù)后3天監(jiān)測(cè)血β-HCG，1例<1000IU/L，6例>1000IU/L，說(shuō)明滋養(yǎng)細(xì)胞仍有一定活性，且數(shù)值越高活性越強(qiáng)。故持續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG，追蹤其下降情況極其重要，對(duì)術(shù)后血HCG值較高者，特別是>1000IU/L者，應(yīng)提高警惕。另外停經(jīng)<42天、輸卵管包塊<2cm、術(shù)前血β-HCG>3000mlU/ml，也被視為PEP高危因素[5]。

腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)預(yù)防PEP發(fā)生的措施：首先是選擇保守性手術(shù)病例要恰當(dāng)，對(duì)無(wú)生育要求或嚴(yán)重輸卵管妊娠破裂者應(yīng)行根治性手術(shù)。手術(shù)操作應(yīng)輕柔仔細(xì)，盡可能完整取出絨毛組織，徹底清除病灶，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入部位多在輸卵管膨大處的近子宮端，要注意著床部位的徹底清除，作線形切口手術(shù)時(shí)切口應(yīng)足夠長(zhǎng)，主張用抽吸法，不主張鉗夾法（易殘留滋養(yǎng)細(xì)胞），在著床部位漿肌層及系膜局部可注射MTX[6]，關(guān)腹前予0.2%甲硝唑反復(fù)沖洗清理盆腹腔，術(shù)后堅(jiān)持持續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，盡早予以MTX等藥物殺胚治療，以盡可能的避免因滋養(yǎng)細(xì)胞殘留種植引起的PEP，盡可能使患者免受再次手術(shù)痛苦，減少不必要的醫(yī)療糾紛。血β-HCG作為術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)是診斷PEP的主要手段，一旦發(fā)生PEP要及時(shí)處理。

參考文獻(xiàn)

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2 符愛(ài)珍，張鳳蘭，嚴(yán)兆華.腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防[J].寧夏醫(yī)學(xué)，2007，29（6）：515-516.

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