羊水栓塞導致孕產(chǎn)婦死亡16例分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.43

關鍵詞 羊水栓塞 孕產(chǎn)婦死亡 分析

羊水栓塞是指孕婦在分娩過程中羊水內(nèi)容物，如角化上皮細胞、胎糞、胎脂、毳毛等突然通過血管進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或猝死的嚴重并發(fā)癥[1]。羊水栓塞至死率高達65%～88%，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。2010年3月～2013年3月對16例發(fā)生羊水栓塞死亡病例的資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

對南陽市2010年3月～2013年3月孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測系統(tǒng)上報的所有孕產(chǎn)婦死亡信息、調(diào)查表及復印的住院病歷進行回顧性分析。死亡病例均經(jīng)專家評審，任意選擇其中由羊水栓塞致死的孕產(chǎn)婦16例，從發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)、發(fā)生醫(yī)院級別、患者體質(zhì)、評審結(jié)果等方面進行分析。

診斷標準：參照1998年美國羊水栓塞國家診斷標準：①孕產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停；②產(chǎn)婦急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；③產(chǎn)婦凝血功能障礙，實驗室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴重產(chǎn)后出血；④上述癥狀發(fā)生在宮頸擴張、子宮收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)；⑤對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋者。

實驗室診斷：通常在孕產(chǎn)婦腔靜脈血內(nèi)查找來自于胎兒的成分（如胎兒鱗狀上皮細胞、脂肪、角蛋白、毳毛、黏液等）作為確診羊水栓塞的標準，最終確診需要通過尸體解剖[2]。

結(jié) 果

一般情況：16例發(fā)生羊水栓塞死亡的產(chǎn)婦，年齡22～39歲，平均29.5歲；分娩地點發(fā)生在三級醫(yī)院1例，發(fā)生在二級醫(yī)院3例，發(fā)生在一級醫(yī)院6例，非正規(guī)醫(yī)療場所7例；經(jīng)產(chǎn)婦10例，初產(chǎn)婦6例；順產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)5例；產(chǎn)前發(fā)生4例，產(chǎn)中發(fā)生5例；產(chǎn)后發(fā)生7例。

臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)癥狀至死亡時間≤1小時3例，1～2小時死亡5例，2～4小時死亡5例，≥4小時死亡3例。10例在發(fā)病時首先出現(xiàn)煩躁、寒戰(zhàn)、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、惡心、嘔吐等癥狀，急性肺水腫、右心衰時出現(xiàn)咳吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。2例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。4例患者后期出現(xiàn)DIC，表現(xiàn)為大量陰道、手術切口流血不止，失血性休克表現(xiàn)；8例患者首發(fā)癥狀為陰道大量不凝血，血涂片診斷1例，尸檢診斷1例。

誘發(fā)因素及搶救情況：不合理使用縮宮素5例，使用米索前列醇4例，人工破膜4例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例；6例患者被及時做出診斷，但因病情發(fā)展迅速或臨床醫(yī)生的業(yè)務水平、醫(yī)院硬件設施等原因?qū)е聯(lián)尵葻o效死亡；1例在家分娩出現(xiàn)癥狀后在轉(zhuǎn)院的過程中死亡。9例因不合理應用宮縮劑而誘發(fā)羊水栓塞或因失去最佳搶救時機而死亡。

討 論

目前孕產(chǎn)婦死亡率統(tǒng)計差異較大，2002年我國監(jiān)測資料顯示孕產(chǎn)婦死亡的主要原因：產(chǎn)科出血51.0%、妊娠期高血壓疾病11.0%、羊水栓塞11.0%、妊娠合并心臟病6.0%、產(chǎn)褥感染6.0%、妊娠合并肝臟病5.0%。目前由于人們說水平及醫(yī)療水平普遍提高，產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病等得到有效控制，期死死亡率明顯下降，羊水栓塞已上升為孕產(chǎn)婦死亡原因的第1位。羊水栓塞發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生死亡率極高。16例患者中有13例羊水栓塞死亡發(fā)生在基層醫(yī)院或非正規(guī)醫(yī)療場所，經(jīng)過專家評審結(jié)果顯示，6例不可避免死亡；10例可以避免或創(chuàng)造條件可以避免死亡。這主要與羊水栓塞起病急，早期診斷困難及基層醫(yī)院或非正規(guī)醫(yī)療場所的軟件、硬件設施不足，地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展不平衡有關。該組羊水栓塞患者的短暫先兆癥狀是寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急、煩躁不安等，繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、肺底部濕啰音、心率加快、血壓下降等，主要死亡原因為肺動脈高壓導致急性右心衰繼而呼吸循環(huán)功能衰竭、休克死亡，以及DIC引起難以控制的出血性休克導致患者死亡。羊水栓塞患者一旦出現(xiàn)心肺功能衰竭，搶救很難成功。在總結(jié)經(jīng)驗時體會在下面情況下，應考慮早期羊水栓塞的發(fā)生：①在分娩過程中有不明原因的血氧飽和度下降；②縮宮素使用過程中出現(xiàn)不明原因的過敏反應，應視為羊水栓塞的早期表現(xiàn)；③不明原因的產(chǎn)后出血以及血液不凝，血DIC化驗異常，應視為羊水栓塞。針對以上情況基層醫(yī)務人員應加強醫(yī)療知識專業(yè)培訓，提高對羊水栓塞的診斷水平和處理能力[3]。羊水栓塞發(fā)病急驟，該組資料中死于發(fā)病后4小時以內(nèi)13例（81.3%），因此對羊水栓塞的治療必須爭分奪秒。因此要求產(chǎn)科工作者加強學習，增強責任心，熟練掌握羊水栓塞的診斷要點，提高處置能力。羊水栓塞搶救成功的關鍵在于早診斷、早治療。盡早應用肝素及處理妊娠子宮。臨床工作中邊搶救，邊確診，以最快速度開通呼吸通路，及早進行氣管插管、呼吸機正壓給氧，盡早建立多條靜脈通路，保證有效的輸血和用藥通道。維持有效循環(huán)。及時改善肺動脈高壓癥狀，盡早就診右心衰竭及抗休克治療。注重羊水栓塞的預防，防止羊水及其內(nèi)含有形物質(zhì)進入母血循環(huán)是預防羊水栓塞發(fā)生的關鍵[4]。實際工作中應嚴格掌握縮宮素的使用指征，防止不恰當?shù)膶m腔操作及子宮、產(chǎn)道損傷，避免在娩出胎兒過程中強力按壓腹部及嚴格掌握剖宮產(chǎn)的指征。

參考文獻

1 陳敦金，張春芳，陳艷紅，等.羊水栓塞的防治[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（1）：7.

2 陳龍，賈建長，趙子琴，等.羊水栓塞致死的法醫(yī)學鑒定[J].復旦大學學報，2008，35（5）：760.

3 吳艷霞，孫莉，劉學軍，等.羊水栓塞60例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（4）：248.

4 陳艷，龔小倩.羊水栓塞21例臨床分析[J].中國婦幼保健，2008，23（18）：2516.