乳腺腫塊切除臨床體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.37

乳腺腫塊甚為多見(jiàn)，良性腫瘤中常見(jiàn)的有纖維瘤和管內(nèi)或囊內(nèi)乳頭狀瘤，乳癌常見(jiàn)，約占乳腺腫瘤的80%[1]。對(duì)于乳腺腫塊，僅依靠臨床無(wú)創(chuàng)檢查，如超聲檢查、影像檢查是不能夠確定其良、惡性質(zhì)的。施行腫塊活檢，仍是現(xiàn)階段臨床上診斷乳腺癌的最有效方法。即使臨床上診斷明確，在施行根治手術(shù)之前，也必須有確切的病理檢查結(jié)果。另外，各種乳房良性腫塊切除，在臨床工作中也占有相當(dāng)大的比例。尤其是良性乳腺腫塊好發(fā)于青年婦女，術(shù)后的切口設(shè)計(jì)是否美觀，手術(shù)操作與損傷程度是否最小，也是臨床醫(yī)師不能忽視的問(wèn)題。就乳腺腫塊切除的問(wèn)題，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，談?wù)勛约旱捏w會(huì)。

臨床資料

確定部位：在決定手術(shù)之前，首先要確定腫物的部位、大小、深度及與周圍組織的關(guān)系。先讓患者說(shuō)明腫塊的位置，然后醫(yī)生參考患者提供的線索，仔細(xì)地檢查患者的乳腺，包括患者坐位和平臥位時(shí)腫塊的確切位置。對(duì)部分在體檢時(shí)影像或超聲發(fā)現(xiàn)的腫物，捫診時(shí)又查不到明顯腫物的患者，術(shù)前醫(yī)生應(yīng)跟隨患者做超聲檢查，同超聲科醫(yī)生溝通，明確腫物部位、大小、變換體位后有何變化等，并作標(biāo)示。

切口的選擇：乳房為女性的重要器官，切口的選擇很重要。其前提是不能影響可能的乳癌根治術(shù)切口設(shè)計(jì)，同時(shí)又能完整切除腫物。一般來(lái)說(shuō)乳房切口有如下幾個(gè)選擇：①沿乳暈的弧形切口：它適用于乳房中心部位乳暈周圍的腫塊切除；②以乳頭為中心的放射狀切口：它適合于乳頭水平以上的乳房腫塊切除，其放射狀切口的方向與乳房整體的長(zhǎng)軸相順應(yīng)，瘢痕橫向拉力小，故切口瘢痕小、美觀；③與乳暈相平行的弧形切口：它適用于乳房下方較深部位的腫塊切除，因?yàn)檫@種切口在乳房的下方，既隱蔽又適合乳房下方的弧型結(jié)構(gòu)；④當(dāng)腫物與皮膚有較密切的黏連時(shí)，須作梭形切口，腫物與黏連的皮膚一并切除；⑤同一側(cè)乳腺有多個(gè)大小不等的腫塊時(shí)，建議設(shè)計(jì)一個(gè)合適的大口，先切除小腫塊，其次是大腫塊。否則解剖關(guān)系亂了，則很難找到小的腫塊?？傊?，乳房手術(shù)切口的選擇不同于其他部位，在切除腫塊的同時(shí)也要考慮到術(shù)后乳房的美觀。

手術(shù)體位：患者多取平臥位，患側(cè)抬高，患側(cè)上肢上舉。乳房腫塊多數(shù)位于乳房的外上象限，而且乳房本身也垂向外側(cè)。所以常規(guī)患者肩背部應(yīng)該墊高，盡量使乳房腫塊位于最高點(diǎn)，以利于手術(shù)操作。

手術(shù)重點(diǎn)：乳房腫物取病理有別于簡(jiǎn)單的體表腫物切除。在手術(shù)的時(shí)候要注意以下幾點(diǎn)：①在切口長(zhǎng)度上，一般選擇大于腫物的直徑，上下各0.5cm左右。如果腫塊較深，皮下脂肪又較厚，可視具體情況而定。過(guò)小的切口不但影響手術(shù)操作，可能使腫瘤細(xì)胞殘留，腫瘤切不凈，同時(shí)亦可能使標(biāo)本不完整，影響術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果的準(zhǔn)確性。若切口過(guò)大，則影響美觀并增加對(duì)乳腺組織的損傷。②局部浸潤(rùn)麻醉，可用0.5%～1%的利多卡因生理鹽水注射液。先沿切口做真皮下浸潤(rùn)麻醉，局部呈橘皮樣改變?yōu)闇?zhǔn)。此時(shí)麻醉藥物劑量不要過(guò)多，以防局部水腫增加腫物觸摸確認(rèn)的難度。確定腫物后依患者表現(xiàn)再次注射麻醉藥物，分別在腫物周圍及基底部做浸潤(rùn)麻醉，麻醉要充分。由于乳腺腺體組織致密，給麻醉時(shí)的穿刺帶來(lái)一定困難。各人經(jīng)驗(yàn)以10ml注射器為佳。原因是乳腺腫物位置較深，10ml注射器針頭較長(zhǎng)，針管又比較細(xì)，損傷小由便于操作。③對(duì)較致密的乳腺組織采用銳性切除的方法，減少鈍性分離，防止腫瘤細(xì)胞的脫落和殘留，同時(shí)減少組織的損傷。切除范圍一般為腫物肉眼觀察以外0.5cm左右的正常腺體，具體視腫塊大小而定。腫塊巨大的（>3cm），分離兩側(cè)腺葉間隔，做腺葉切除；體積較小的，沿長(zhǎng)軸方向做梭形切除，以便關(guān)閉乳腺創(chuàng)面。腫物切除均應(yīng)在假包膜外切除。腺體兩斷緣對(duì)整縫合消滅死腔，結(jié)扎不能過(guò)緊，以免恢復(fù)后局部呈板塊狀，患者感覺(jué)腫物沒(méi)有切凈。④切除腫物后，結(jié)合術(shù)前影像資料及術(shù)前體檢印象，查驗(yàn)標(biāo)本是否完整、乳房組織內(nèi)是否還有殘留組織。如果摸到乳房組織內(nèi)還有質(zhì)地較硬或與周圍正常組織感覺(jué)不同的組織，應(yīng)該予以切除，一并送檢。

討 論

掌握手術(shù)步驟是完成手術(shù)的基本條件。但這還不夠，每一個(gè)手術(shù)又都有它的要點(diǎn)和難點(diǎn)。乳腺腫物切除手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確尋找到腫物和完整切除腫物。只有掌握要點(diǎn)和難點(diǎn)才是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

準(zhǔn)確尋找腫物：乳腺取病理關(guān)鍵是取出最有臨床價(jià)值的標(biāo)本：①皮膚浸潤(rùn)麻醉藥不能注射的量過(guò)多，否則會(huì)因皮下水腫妨礙腫物的觸摸確認(rèn)。②切開(kāi)皮膚和皮下組織至腺體組織表面后，要將皮下組織向切口兩側(cè)游離，充分顯露腺體，手術(shù)醫(yī)生結(jié)合術(shù)前捫診時(shí)的體會(huì)和檢查資料，通過(guò)腺體表面游離尋找腫物，若瘤體在表面通常都可找到；捫查時(shí)可采用由外向內(nèi)方向，因?yàn)槿橄倌[物外側(cè)緣最清晰。若腫物在腺體表面不能捫及，不要在腫物似是部位切開(kāi)腺體，因?yàn)樵S多腫物切開(kāi)被膜后，張力下降，與周圍組織難以分清界限，更加難以尋找。可在臨近腺體切開(kāi)至乳腺和胸大肌間隙，示指伸入間隙，拇指與腺體表面，雙指合診，一定能找到腫物。

切除腫物技巧：整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵是完整切除乳腺腫物。切除范圍一般為腫物肉眼觀察以外0.5cm左右的正常腺體。具體視腫塊大小而定。腫塊巨大的（>3cm），應(yīng)分離兩側(cè)腺葉間隔，做腺葉切除[2]；體積較小的，沿腫物長(zhǎng)軸方向做梭形切除，以便關(guān)閉乳腺創(chuàng)面。我們的經(jīng)驗(yàn)是，腫物明確后，術(shù)者左手依托器械把示指和拇指頂在腫物上，起到固定、牽拉、確定切除范圍的作用，右手沿預(yù)計(jì)范圍做垂直與瘤體的上下切割，在左手的引導(dǎo)下完整切除腫塊。垂直于瘤體切割：一是避免損傷皮緣，二是方便用力，縮短手術(shù)時(shí)間。標(biāo)本送病理報(bào)告可證實(shí)腫瘤邊緣及基底部是否切凈。我們現(xiàn)在手術(shù)操作中多采用電刀，手術(shù)中固定腫物手法同前，距腫物約0.5cm處完整切除乳腺腫物，這樣做既能起到止血的作用，又能因高溫對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺滅作用。

參考文獻(xiàn)

1 吳階平.裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：893-894.

2 林澤旭，黃惠銘，何榮琦.乳腺良性腫物切除術(shù)切口的改進(jìn)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)雜志，2006，18（1）：39.