改良外切內(nèi)扎術(shù)治療混合痔56例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.24

關(guān)鍵詞 混合痔 外痔切除 內(nèi)痔結(jié)扎 側(cè)切內(nèi)括約肌 生膚湯 太寧栓

采用外痔切除、內(nèi)痔結(jié)扎、擴(kuò)肛側(cè)切內(nèi)括約肌的手術(shù)方法，術(shù)后生膚湯、太寧栓等綜合治療混合痔患者56例，全部治愈。術(shù)后未發(fā)生肛門狹窄、黏膜外翻、肛門失禁及內(nèi)痔脫落期繼發(fā)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

資料與方法

收治混合痔患者56例，其中環(huán)形混合痔11例。男30例，女26例；年齡21～65歲，平均35.5歲；病程1.5～34年，平均11年。其中曾行痔手術(shù)史1次以上13例，行硬化劑注射12例，經(jīng)激光治療5例，5例伴肛瘺。

手術(shù)方法：取右側(cè)臥位，屈膝，暴露肛門，常規(guī)消毒鋪巾，局麻。將食指伸入肛內(nèi)輕柔持續(xù)擴(kuò)張肛管至充分松弛可容納4指為度。①外痔部分處理：組織鉗鉗夾外痔頂部向外輕牽拉，蚊式鉗于外痔基底邊緣呈Λ形鉗夾，直至齒狀線上0.1cm，再緊貼蚊式鉗上緣剪除隆起外痔組織，至齒狀線上0.2cm。②內(nèi)痔部分處理：以痔的自然分界線分段結(jié)扎，留好鄰近痔塊間2～3條黏膜橋。兩橋之間≥0.3cm，用中彎血管鉗夾持內(nèi)痔基底部，以4號絲線緊靠鉗下作8字貫穿縫合結(jié)扎，再在基底部以4號絲線結(jié)扎一道，剪除痔核殘端2/3，注意止血，依次逐個處理內(nèi)痔核，結(jié)扎頂點(diǎn)的連線呈齒形曲線。③部分內(nèi)括約肌切斷：除60歲以上無明顯肛門狹窄者外，在切除全部痔核后，選擇截石位5或7點(diǎn)位肛緣創(chuàng)面下用小血管鉗挑出并切斷部分內(nèi)括約肌束，然后再適當(dāng)擴(kuò)肛，使肛門擴(kuò)張，以術(shù)后肛管能通過2指為宜。然后，松開蚊式鉗，修剪蚊式鉗所夾皮緣。使創(chuàng)緣對合整齊，創(chuàng)面引流，皮下靜脈叢合并皮下血栓者一并剝離干凈，切口之間需保留皮橋。齒線下方手術(shù)區(qū)用布比卡因加亞甲藍(lán)液長效止痛劑作切口邊緣皮內(nèi)點(diǎn)狀淺注射。結(jié)扎出血點(diǎn)，查無滲血，肛內(nèi)放置太寧栓，碘伏紗條肛內(nèi)壓迫止血外敷創(chuàng)面，無菌紗布塔形加壓固定。

術(shù)后處理：常規(guī)抗生素治療3～7天，以防感染，口服生膚湯，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，臥床休息，控制排便24小時，每天便后以碘伏稀釋液坐浴，太寧栓1枚塞肛，碘伏紗條換藥至愈合。

結(jié) 果

本組患者全部治愈，切口愈合時間13～19天，平均15天。均未發(fā)生尿潴留、原發(fā)和繼發(fā)性大出血等術(shù)后并發(fā)癥，5例術(shù)后第3天出現(xiàn)肛緣水腫，經(jīng)對癥處理后即消失。治愈病例未見有明顯后遺癥。隨訪0.5～1年，無復(fù)發(fā)。

討 論

我們除采用外切內(nèi)扎、內(nèi)括約肌側(cè)切部分外，配合使用中藥生膚湯和太寧栓藥物治療。對預(yù)防肛門狹窄、術(shù)后痔核脫落期繼發(fā)性大出血、促進(jìn)創(chuàng)口愈合、減輕疼痛等方面，起到了積極的作用。①蚊式鉗輔助切除外痔，具有出血少，術(shù)野保持干凈，手術(shù)時間縮短，創(chuàng)口平整，縮短愈合時間，切口口徑窄，切口表淺，能減少瘢痕組織的形成，避免肛門狹窄發(fā)生。②內(nèi)痔分段結(jié)扎，保留足夠黏膜橋，不致形成肛門狹窄。③擴(kuò)肛及內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)，可以解除術(shù)后肛門內(nèi)括約肌的痙攣，減輕由于肌肉痙攣引起的疼痛，有利于肛門部血液淋巴循環(huán)，減少術(shù)后肛門水腫的發(fā)生，防止術(shù)后肛門狹窄。④術(shù)后疼痛雖為多因素所致，但術(shù)后排便是一個重要原因。一些學(xué)者將手術(shù)后排便描述成就像“排出碎玻璃”一樣疼痛。尤其是干硬糞便化學(xué)及物理刺激物對直腸創(chuàng)面不良刺激，撕裂傷口，導(dǎo)致出血或感染，影響創(chuàng)口愈合。太寧栓為肛管直腸黏膜保護(hù)劑，其主要成份角菜酸酯是一種天然藻膠，使用后可以長時間在黏膜表面形成一層膜狀結(jié)構(gòu)，對受損或炎癥黏膜起保護(hù)作用，避免糞便刺激直腸黏膜，而且可以包裹糞便，有助于大便潤滑排出。最近研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方角菜酸酯能減輕直腸黏膜損傷，對損傷愈合的促進(jìn)和瘢痕形成的減輕均具有很大的作用，它的直腸黏膜保護(hù)機(jī)制之一是，它能降低基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP9）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）、缺氧誘導(dǎo)因子-1a（HIF-1a）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（INOS）、白細(xì)胞介素8（IL-8）基因的表達(dá)[1]，因為它有效保護(hù)創(chuàng)面，減少直腸內(nèi)容物對創(chuàng)面的惡性刺激，使肛門括約肌痙攣狀態(tài)緩解，間接地減輕術(shù)后肛門疼痛，促進(jìn)肛周的血液循環(huán)，利于創(chuàng)面的愈合。從而減少術(shù)后并發(fā)癥肛門功能障礙的發(fā)生。在肛腸門診手術(shù)后應(yīng)用有明顯的療效，未見明顯不良反應(yīng)。而且使用方便，可以作為肛腸外科手術(shù)后的常用局部用藥。手術(shù)創(chuàng)傷直接導(dǎo)致肛門疼痛相對劇烈，太寧栓難以起到止痛劑的作用。因此，術(shù)中對血栓性外痔一定要剝離干凈，手術(shù)操作輕柔細(xì)致，齒線下會陰神經(jīng)分布區(qū)用布比卡因加亞甲藍(lán)液配成長效止痛劑作切口邊緣點(diǎn)狀注射。這樣，能使創(chuàng)口保持長期無痛，避免術(shù)后水腫。⑤我國著名肛腸病專家黃乃健教授針對肛腸病術(shù)后創(chuàng)口愈合遲緩，創(chuàng)立的生膚湯，動物實驗證實其有：抗感染，改善局部血流灌注，提高氧分壓；增加內(nèi)源性生長因子；增加維生素和微量元素等藥理作用。它是由忍冬藤、生黃芪、山藥、麥冬、黨參、白術(shù)、云苓、生地、熟地、白芍、當(dāng)歸等組成，每天水煎服1次。諸藥合用健脾補(bǔ)氣利濕，解毒祛邪生肌，疏通經(jīng)絡(luò)加快愈合創(chuàng)口。

參考文獻(xiàn)

1 王振軍，趙博，韓煒，等.復(fù)方角菜酸酯對直腸黏膜急性損傷的治療作用及其機(jī)制研究[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（3）：245-248.