廣州市荔灣區(qū)社區(qū)2型糖尿病腎病進(jìn)展?fàn)顩r研究

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.19

摘 要 目的：觀察2型糖尿病在常規(guī)治療情況下，其腎臟病變的進(jìn)展?fàn)顩r。方法：用前瞻性的研究方法，將480例符合2型糖尿病和糖尿病腎病患者分為正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組和臨床腎病組，各組均用常規(guī)控制血糖、血壓，以及糖尿病飲食、糖尿病教育和其他對癥治療。檢測尿微量白蛋白排泄率（UAER）、尿白蛋白/肌酐比值（A/C）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、平均動脈血壓等指標(biāo)。結(jié)果：開始接受治療時(shí)各組平均動脈壓、糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)結(jié)束時(shí)血壓、糖化血紅蛋白與試驗(yàn)前比較有顯著下降（P<0.05）；臨床腎病組均高于正常蛋白尿組（P<0.05），而其余各組間仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；UAER和A/C，3組均升高，臨床腎病組升高最快，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。平均每年Ccr下降值和Cr升高值以臨床腎病組最多；正常白蛋白尿組20.00%、微量白蛋白尿組33.33%、臨床腎病組40.00%的病例有進(jìn)展，臨床腎病組與正常蛋白尿組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其余各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：UAER和A/C比值的增加均伴隨著腎功能的快速減退，除控制血壓、血糖外，更要從腎臟病變的角度、需腎內(nèi)科醫(yī)生的及早臨床干預(yù)，尤其是對蛋白尿的干預(yù)顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞 糖尿病腎病 社區(qū)醫(yī)療 2型糖尿病

Abstract Objective：To observe progressive state of diabetic nephropathy with conventional therapy in type 2 diabetes mellitus.Methods：480 patients with diabetic nephropathy in type 2 diabetes mellitus were divided into normal albuminuria group，microalbuminuria group and clinical nephropathy group in random and prospective method.All patients were administrated by conventional therapy，included controlling blood glucose and blood pressure，diabetic diet，diabetic life style instruction and other symptomatic treatment.Theses indexes were determined，such as urinary albumin excretion rate（UAER），urinary albumin：creatinine ratio（A/C），creatinine clearance（Ccr），glycosylated hemoglobin（HbA1C），mean arterial blood pressure（MABD）.Results：There were no significant difference among three groups for HbA1C and MABD before the trial（P>0.05）.The level of blood pressure and HbA1C descended significantly after the trial than those before the trial（P<0.05）.These two indexes in clinical nephropathy group were higher than those in normal albuminuria group at the end of the trial（P<0.05），but they were not significant between those in normal albuminuria group and those in microalbuminuria group，and between microalbuminuria group and clinical nephropathy group（P>0.05）.UAER and A/C in three groups after the trial were higher than those before the trial respectively.The level of UAER，A/C，average descended Ccr and average heightened Cr per year in clinical nephropathy group were highest among three groups at the end of the trial（P<0.01）.Twenty percent of patients in normal albuminuria group was deteriorative，thirty-three point three percent in microalbuminuria group and forty percent in clinical nephropathy group.The diference was extremely significant between clinical nephropathy group and normal albuminuria group（P=0.008<0.01），but no diference between other each two groups（P>0.05）.Conclusion：The increasing of UAER and A/C ratio are always followed by the fast decrescence of renal function in patients with diabetic nephropathy.This indicates we must interfere in it as soon as possible and search for effective therapy to decrease urinary albumin excretion early at point of view of renoprotection.

Key words diabetic nephropathy；community medical treatment；type 2 diabetes mellitus

糖尿病的發(fā)病率逐年升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，普通人群發(fā)病率10%左右，隨之而來的糖尿病腎病的發(fā)病率也在加速上升。在社區(qū)服務(wù)中心和臨床工作中，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者從診斷確立之后，其腎臟病變進(jìn)展速度非常之快，從微量蛋白尿到臨床腎病的出現(xiàn)，在某些患者中僅僅只需要3～4年的時(shí)間。2009年6月～2013年6月收治糖尿病患者480例，就其腎功能、尿白蛋白排泄進(jìn)展?fàn)顩r總結(jié)分析如下。

資料與方法

本組480例，女224例，男256例，年齡35～70歲，開始實(shí)驗(yàn)時(shí)糖尿病腎病患者Ⅳ期160例、Ⅲ期180例、Ⅰ期和Ⅱ期140例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO、我國糖尿病學(xué)會1999年10月經(jīng)過討論決定采用的糖尿病病因?qū)W分型新標(biāo)準(zhǔn)為其診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。②2型糖尿病腎病診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為2型糖尿病，除外其他可能造成的腎臟損傷，參照Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)[2]。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70周歲；②符合2型糖尿病和糖尿病腎病的Ⅰ～Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)；③除外泌尿系統(tǒng)感染、心衰、酮癥以及其他腎病等。

治療方法：所有實(shí)驗(yàn)對象分為3組，即臨床腎病組（Ⅳ期）、微白量蛋白尿組（Ⅲ期）和正常白蛋白尿組（糖尿病腎?、衿?Ⅱ期），所有實(shí)驗(yàn)對象均用各自合適的降糖口服藥物或是胰島素來控制血糖，對血壓的控制采用口服降壓藥物，以及進(jìn)行糖尿病教育、糖尿病飲食和其他對癥支持治療。各組在用藥方法、途徑和種類上差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

檢測指標(biāo)和方法：①血壓以mmHg表示，以試驗(yàn)開始后和試驗(yàn)結(jié)束前1周內(nèi)2次/日共14次的平均動脈血壓平均數(shù)作為每例患者的血壓數(shù)值；②尿白蛋白/肌酐比值，以mg/g肌酐表示，血尿肌酐用苦味酸比色法測定；③糖化血紅蛋白用低壓高效離子交換法檢測，以百分?jǐn)?shù)（%）表示；④內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）用公式：Ccr=（140-年齡）×體重kg/[72（男）或85（女）]×血肌酐（mg/dl）計(jì)算，用標(biāo)準(zhǔn)體表面積1.73m2矯正，以ml/分表示；⑤尿微量白蛋白排泄率（UAER）：尿白蛋白用放免法、微量白蛋白檢測儀檢測，以μg/分表示，以上指標(biāo)試驗(yàn)前后3個(gè)月內(nèi)連續(xù)檢測兩次的平均值作為該例患者的數(shù)值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（x±s）表示，采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；每兩個(gè)均數(shù)間的比較根據(jù)方差齊性檢驗(yàn)（Homogeneity-of-Variance），當(dāng)總體方差齊同時(shí)選擇Bonferroni法、當(dāng)方差不齊時(shí)選擇Tamhane’s T2法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

試驗(yàn)前后血壓、糖化血紅蛋白變化：開始接受治療時(shí)正常蛋白尿組、微量蛋白尿組和臨床腎病組平均動脈壓、糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)結(jié)束時(shí)這兩項(xiàng)指標(biāo)與試驗(yàn)前比較有顯著下降（P<0.05）。結(jié)束時(shí)，這兩項(xiàng)指標(biāo)臨床腎病組均高于正常蛋白尿組（P<0.05），而其余各組間仍無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

各組按年計(jì)算的尿白蛋白排泄率（UAER）、尿白蛋白/肌酐比值（A/C）增加量：平均每年UAER和A/C的增加量3組都表現(xiàn)為進(jìn)行性升高，其中以臨床腎病組升高速度，與其他兩組比較差異明顯，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

平均每年內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Cr）變化值：Ccr平均每年3組都表現(xiàn)為進(jìn)行性下降，其中以臨床腎病組下降最為明顯，Cr三組也均有升高，亦是以臨床腎病組上升最高。見表3。

各期病情進(jìn)展的病例數(shù)比較：正常白蛋白尿組發(fā)生進(jìn)展28例（20.00%），其中進(jìn)展到臨床腎病期8例（5.71%）；微量白蛋白尿組發(fā)生進(jìn)展60例（33.33%），其中進(jìn)展到腎功能衰竭期16例（8.89%）；臨床腎病組進(jìn)展到腎功能衰竭期64例（40.00%）。從正常白蛋白尿到臨床腎病各組進(jìn)展病例數(shù)的百分比有增加，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，臨床腎病組與正常蛋白尿組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=8.961，P<0.01），其余各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

討 論

2型糖尿病一般起病比較隱匿，在確診時(shí)一般都比較晚，病程一般都較長，常規(guī)檢查中發(fā)生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的概率比較高，有研究顯示，如果在此期間不進(jìn)行系統(tǒng)有效的治療，約20%的患者會逐漸發(fā)展為終末期腎病，有20%～40%的微量白蛋白尿患者會進(jìn)展到大量蛋白尿[3]，2型糖尿病患者終末期腎病發(fā)病率不高，是因?yàn)榇诵突颊叱３Ｄ挲g較大，病人常伴有冠心病等心血管病或其他軀體疾病，多數(shù)因這類疾病而過早去世。因此而沒有發(fā)展到終末期腎病這一階段，由此看來，實(shí)際上發(fā)展至終末期腎病的發(fā)病率會遠(yuǎn)高于現(xiàn)在數(shù)值。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，微量蛋白尿組5年間33.33%的患者進(jìn)展到臨床腎病，其中8.89%的患者發(fā)展至腎功能衰竭期；而正常蛋白尿組也有5.71%的患者發(fā)展到臨床腎病期，這與既往研究結(jié)果較為一致。

一項(xiàng)長達(dá)9～14年的研究資料顯示，有27.5%的糖尿病腎病（包括1型和2型糖尿?。┗颊甙l(fā)生進(jìn)展，其進(jìn)展速度與HbA1C值、血壓明顯相關(guān)[4]。大量的臨床研究資料顯示，糖尿病腎病的主要危險(xiǎn)因素有高血脂、高血壓、高血糖等，把血脂、血壓以及血糖都控制在一個(gè)較好的范圍內(nèi)可以使糖尿病腎病的進(jìn)展變慢，有效的使尿白蛋白的排泄量大大減少[5～7]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，所有實(shí)驗(yàn)對象的糖化血紅蛋白都較正常值高，除正常蛋白尿組以外，其余兩組血壓也高于正常范圍，這提示本實(shí)驗(yàn)中患者的血壓、血糖沒有得到很好的控制，這有可能是造成腎功能逐漸變差的一個(gè)重要原因。另外，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果還表明，除臨床腎病組與正常蛋白尿組在血壓和血糖的控制方面具有明顯的差異以外，其他各組間血壓、血糖控制水平差異不明顯，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，其尿白蛋白排泄率（UAER）和尿白蛋白/肌酐（A/C）值的增加速度和腎功能進(jìn)行性下降的速度均差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明腎臟疾病的加速進(jìn)展，除了與血壓、血糖控制不好有關(guān)以外，還與UAER進(jìn)行性增加有關(guān)。既往研究顯示，UAER和A/C比值除了是糖尿病腎病診斷的主要指標(biāo)之一以外，它們的增加更是糖尿病腎病發(fā)展至終末期腎病，甚至是心血管事件的發(fā)生率和死亡率明顯增加的重要危險(xiǎn)因素。持續(xù)的微量白蛋白尿異常與視網(wǎng)膜病變、脂代謝紊亂、動脈硬化以及死亡率的增高具有明顯的相關(guān)性[8，9]。本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，腎功能與UAER和A/C比值的增加呈一個(gè)明顯的負(fù)相關(guān)，即使在患者的血糖和血壓控制沒有明顯差異的條件下，由于尿白蛋白的排泄量增加也會導(dǎo)致患者的腎功能快速下降，這些都表明，對于糖尿病腎病的患者除了要把血壓和血糖控制在一定范圍以外，還需要增加對蛋白尿的處理，這在糖尿病的早期階段顯得尤為重要，因?yàn)檫@樣可以降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率、使糖尿病腎病進(jìn)展速度變慢[10]。

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