老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床研究

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.18

摘 要 目的：提高老年社區(qū)獲得性肺炎的治療效果。方法：對(duì)88例老年社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：老年社區(qū)獲得性肺炎多發(fā)生于秋冬季節(jié)，臨床表現(xiàn)不典型，多合并多臟器功能衰竭，致病菌多為革蘭陰性菌為主。結(jié)論：老年社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)合理選用抗生素控制感染，輔以排痰，解除支氣管痙攣，加強(qiáng)支持治療，積極治療基礎(chǔ)疾病。

關(guān)鍵詞 老年社區(qū)獲得性肺炎 臨床表現(xiàn) 治療方法

老年社區(qū)獲得性肺炎患者臨床表現(xiàn)常常不典型，病情變化快，病情重，不易耐受長(zhǎng)療程治療，因此，盡早采用有效的治療方法對(duì)這類患者的療程和預(yù)后極為重要[1]。為了提高老年社區(qū)獲得性肺炎的診治水平，2010～2012年收治老年性肺炎患者88例，對(duì)臨床資料進(jìn)行分析。

資料與方法

本組患者88例，符合老年社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男58例，女30例；年齡63～89歲，平均71歲；80歲以上15例；單純性肺炎30例（34%），繼發(fā)于其他疾病58例（66%），其中慢性阻塞性肺疾病38例，冠心病6例，糖尿病5例，腦血管病9例。

臨床表現(xiàn)：以呼吸道表現(xiàn)為主61例（68%），其中咳嗽、咳膿痰48例，痰中帶血10例，胸痛5例，發(fā)熱20例；以心血管癥狀為主15例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、心律失常、低血壓；以消化道癥狀為主7例，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、納差；以神經(jīng)精神癥狀為主5例，表現(xiàn)為頭暈、精神萎靡、昏迷。體格檢查：肺部陽(yáng)性體征80例，其中肺部聞及哮鳴音及濕啰音，肺部叩診濁音等典型肺炎體征僅68例。

影像學(xué)檢查：88例中60例行胸部CT檢查，28例行胸片檢查，胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，2例伴少量胸腔積液。

痰菌檢查：88例患者中86例行痰細(xì)菌培養(yǎng)，并做藥敏試驗(yàn)，2例因精神差，無(wú)力，痰液黏稠，咳痰困難，標(biāo)本不易獲取，培養(yǎng)結(jié)果60例有細(xì)菌生長(zhǎng)，其中48例革蘭陰性桿菌生長(zhǎng)，主要細(xì)菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌；10例革蘭陽(yáng)性球菌，以肺炎鏈球菌為主。

治療：①首先選擇抗生素：初期根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物，然后根據(jù)痰藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，革蘭陰性桿菌多選用喹諾酮類或第三代頭孢菌素，革蘭陽(yáng)性球菌多選為青霉素及第一代頭孢菌素。②要促進(jìn)排痰，糾正缺氧，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、支持治療：因老年人咳嗽無(wú)力、失水等原因，使痰液黏稠，容易阻塞支氣管，加重感染及缺氧癥狀，沐舒坦為新一代黏痰溶解劑，具有裂解痰中酸性黏多糖纖維，抑制酸性黏多糖在腺體及杯狀細(xì)胞中合成，刺激肺泡和氣管，從而減少黏痰，降低痰黏度，稀釋痰液使其易于咳出，治療時(shí)應(yīng)用氨溴索30mg加生理鹽水100ml靜滴，2次/日。因半數(shù)以上的肺炎患者，伴有低氧血癥，一般給較高濃度（40%～60%）的氧，伴有二氧化碳潴留的患者，給予低濃度氧（30%），必要時(shí)及早給予呼吸機(jī)輔助呼吸，以減輕呼吸肌做功及氧療消耗。因老年患者身體體質(zhì)差，且消耗增加，故增加營(yíng)養(yǎng)很重要，在進(jìn)食時(shí)要采取平臥位頭抬高60°，側(cè)臥位抬高頭部15°，防止誤吸，加重感染。③要重視原有并存癥及并發(fā)癥的處理：如經(jīng)過(guò)上述處理癥狀不改善，應(yīng)警惕并發(fā)癥發(fā)生或原有慢性疾?。ú⒋娌。夯?。如合并糖尿病應(yīng)控制血糖，合并低血壓應(yīng)改善腎功能及尿量。

結(jié) 果

入院明確診斷78例，誤診10例（腦血管病5例，低血壓4例，糖尿病昏迷1例），88例中，臨床癥狀緩解，肺部陰影吸收，治愈50例（56%）；臨床癥狀減輕，肺部陰影部分吸收，好轉(zhuǎn)26例（30%）；臨床癥狀無(wú)緩解轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院7例（7.6%），死亡5例（6.8%）。

討 論

老年人由于器官功能逐漸減退，免疫功能低下，肺部彈性減弱，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)降低，防御感染功能下降。此外，老年人呼吸道黏膜腺體萎縮，分泌減少，病原體易在呼吸道中停留繁殖，故易導(dǎo)致感染[2]。其臨床特點(diǎn)：①老年社區(qū)獲得性肺炎有明顯季節(jié)性，以秋冬季節(jié)多見(jiàn)，起病緩慢，病情變化快。②臨床表現(xiàn)不典型，精神萎靡，納差明顯，發(fā)熱寒顫不明顯，體征無(wú)特異性。③老年人肺部感染多同時(shí)存在基礎(chǔ)疾病，且并發(fā)癥多易發(fā)生多臟器功能衰竭。④老年人肺部感染病原體以細(xì)菌為主，尤其革蘭陰性桿菌，治療抗感染為主，選用對(duì)桿菌敏感藥物。選用抗生素時(shí)，要根據(jù)患者的生理、病理、免疫狀態(tài)合理用藥。老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥后，血藥濃度較青年人高，半衰期長(zhǎng)，易發(fā)生不良反應(yīng)，故用量宜減少，為成年人量的1/3～2/3，并根據(jù)腎功能情況選擇用藥，慎用氨基苷類，且治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，因老年人易發(fā)生菌群失調(diào)，假膜性腸炎，二重感染，應(yīng)及時(shí)防治。同時(shí)治療上注意保持呼吸道通暢，營(yíng)養(yǎng)支持及水電解質(zhì)酸堿平衡，糾正低氧血癥。

綜上所述，對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎基層醫(yī)師應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，重視早期診治，減少誤診，提高治愈率，減少死亡率。

參考文獻(xiàn)

1 黃剛，蔣一雅，凌夏君.莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2008，2（3）：1549-1550.

2 馬壯，陳萍.老年肺炎的特點(diǎn)及其診斷與治療[J].中國(guó)醫(yī)刊，2000，35（1）：15.