在社區(qū)醫(yī)療中對慢性病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)的初步設(shè)想

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.88

關(guān)鍵詞 社區(qū)醫(yī)療 慢性病 生活方式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是城市公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)底，其目標(biāo)是使廣大居民在社區(qū)普遍獲得基本的預(yù)防保健服務(wù)和診療服務(wù)[1]。通過宣傳和自身的發(fā)展，越來越多的患者走進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，通過臨床工作及查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[2，3]，目前社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診人數(shù)中以高血壓、冠心病、糖尿病為代表的慢性病患者占50%以上。對于慢性病的治療，按時服藥、定期檢查是重要環(huán)節(jié)，對其積極進(jìn)行生活干預(yù)更是防治慢性病最為關(guān)鍵和有效的方法。本文從一線工作者的視角出發(fā)，以實踐為基點，通過分析對慢性病患者生活方式干預(yù)的必要性、現(xiàn)狀，結(jié)合實際工作對慢性病患者生活方式干預(yù)展開設(shè)想。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中對慢性病患者生活方式干預(yù)工作的必要性

不良的生活方式是導(dǎo)致慢性病發(fā)生發(fā)展的重要因素：吸煙、飲酒、高鹽飲食、缺乏鍛煉等不良的生活習(xí)慣是高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病發(fā)病及加重的首要危險因素。中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會主任委員、《中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志》總編楊志寅指出：“慢性病已成為當(dāng)前疾病的主力軍，不健康的行為方式或生活習(xí)慣，如吸煙、久坐不動、熬夜、不合理或不科學(xué)的膳食、心理負(fù)荷過重直接導(dǎo)致心腦血管病、糖尿病等慢性病的泛濫”。據(jù)楊志寅介紹，通過生活行為方式的調(diào)整，可預(yù)防80%的冠心病、90%的2型糖尿病、55%的高血壓。

生活方式改變能有效地控制病情：臨床中，通過對患者進(jìn)行系統(tǒng)的生活方式干預(yù)，能有效的改善患者病情。王曉林等人通過對社區(qū)代謝綜合征患者進(jìn)行強化生活方式干預(yù)[4]，發(fā)現(xiàn)通過3個月的強化干預(yù)，患者體質(zhì)量、腰圍、血壓、血脂等多方面指標(biāo)均有了明顯改善，與對照組比較及自身前后比較均存在顯著差異。同時，對慢性病患者病情的有效控制，可大大節(jié)約國家醫(yī)療費用的支出。

由此可見，改變生活方式對慢性疾病的防治有重要的臨床意義和社會意義。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中對慢性病患者生活方式干預(yù)工作的現(xiàn)狀

目前在臨床中，對慢性病患者生活方式的干預(yù)主要是通過健康教育和門診診療途徑實現(xiàn)的。

健康教育是通過對健康知識的宣傳，使居民樹立健康意識、促使人們改變生活方式，以降低或消除影響健康的危險因素。通過健康教育，確實使部分慢病患者自覺地選擇了有益于健康的生活方式，但缺乏個體針對性，在遵循大原則的同時，要做有針對性的調(diào)整，才能使健康方案更適用于患者本人。健康教育在這方面不能完全滿足患者需求。

而對于可以面對面、一對一進(jìn)行咨詢的社區(qū)門診診療服務(wù)，由于門診就診時間有限或患者排斥，只能進(jìn)行籠統(tǒng)的健康指導(dǎo)，或者健康生活方式的簡單建議。

這些對患者生活方式干預(yù)的途徑基本上不能對其生活方式進(jìn)行系統(tǒng)了解，并針對個體分階段進(jìn)行指導(dǎo)，也不足以引起慢病患者的重視，很多患者當(dāng)時答應(yīng)了，但回家以后依舊我行我素，沒能真正實現(xiàn)生活方式的轉(zhuǎn)變。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中對慢性病患者生活方式干預(yù)工作的設(shè)想

通過分析，不難看出雖然改變生活方式對慢性病患者的治療很關(guān)鍵，但臨床中很難有效進(jìn)行干預(yù)。結(jié)合臨床工作，對在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的慢性病患者生活方式干預(yù)有以下設(shè)想。

生活方式干預(yù)項目：慢病患者不良的生活方式主要表現(xiàn)在飲食、運動、是否吸煙飲酒、作息時間規(guī)律等方面。①飲食干預(yù)：根據(jù)患者的職業(yè)、飲食習(xí)慣等計算出每位患者每天所需的熱量，給每位患者制定飲食計劃。飲食干預(yù)依據(jù)身高、體質(zhì)量計算（標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量=身高-105）每天攝入的總熱量及每餐熱量的分配，每日所需熱卡=標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×20～25kg/日；給每位患者發(fā)放個體化的健康生活處方，要求患者按處方進(jìn)行飲食。將每天的熱量按1/5、2/5、2/5分配至早、中、晚三餐中，或采用少食多餐法將1天的熱量分配到5～6餐中，為患者制定一份飲食計劃。同時嚴(yán)格執(zhí)行低鹽飲食，每天的用鹽量，包括各種調(diào)味品中的鈉鹽，總量<6g。②運動干預(yù)：因為慢性病患者普遍年齡偏大，進(jìn)行運動干預(yù)時，讓每位患者循序漸進(jìn)的加大運動量，運動之后自測心率，使心率50%～70%（靶心率=170-年齡），以感覺全身發(fā)熱和微微發(fā)汗為宜。③嚴(yán)格執(zhí)行戒煙、戒酒。④作息時間規(guī)律：使患者做到生活起居有規(guī)律，不熬夜、不賴床，按時進(jìn)餐、運動、就寢。

生活方式干預(yù)方式：對于社區(qū)機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)師，在臨床一線工作中，很難具體兼顧生活方式指導(dǎo)工作，建議社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立專門的生活方式干預(yù)科室及專業(yè)醫(yī)師，①結(jié)合慢病患者社區(qū)慢病檔案、中醫(yī)體質(zhì)辨識，針對患者的職業(yè)、生活習(xí)慣、不同的體質(zhì)特性做出有個體差異的、有針對性的飲食、運動等生活方式的指導(dǎo)。②每個月針對慢病患者普遍存在的問題開展健康教育，內(nèi)容包括各類慢性病及并發(fā)癥預(yù)防、中醫(yī)針對慢性病的保健常識、慢性病的飲食運動等知識。③每半年將患者身高、體重、血壓、空腹及餐后血糖、血脂進(jìn)行前后比較，總結(jié)干預(yù)效果、調(diào)整干預(yù)方案。設(shè)立專門的科室不但能使患者接受到更為細(xì)致、具體的生活方式指導(dǎo)，還能有效的將慢病檔案利用起來，真正發(fā)揮其對慢病患者監(jiān)測指導(dǎo)作用，同時將知己管理、高血壓/糖尿病自我管理小組等工作整合起來，節(jié)約了大量精力和時間。

對于慢性病患者來說，雖然大部分人已經(jīng)意識到健康問題，但缺乏自我堅持。生活方式的改變是個長期的過程，而且需要堅持執(zhí)行，作為臨床工作者雖然盡己所能讓患者堅持接受健康生活方式的指導(dǎo)，但仍有部分患者依從性較差，要從根本上解決此問題，建議國家相關(guān)機構(gòu)給予支持，在社區(qū)建檔定期開藥的慢病患者，每個月定期開慢性病用藥后，必須有生活方式干預(yù)醫(yī)師進(jìn)行生活方式的指導(dǎo)，否則慢性病用藥報銷受到影響?？梢詫⑸罘绞街笇?dǎo)列為診療項目支出，這樣不但能督促患者堅持執(zhí)行，而且還能有效的在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中積極推行，從而相應(yīng)的減少國家不必要的醫(yī)療費用支出。

當(dāng)然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)也可采取一些措施鼓勵患者堅持執(zhí)行，例如：對于連續(xù)3個月積極配合醫(yī)生改善生活方式的患者給予1次免費的B超檢查；對于連續(xù)半年配合醫(yī)生的患者給予1次血脂檢查等等。

在社區(qū)醫(yī)療中對慢性病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)的工作意義重大，對患者本人、對國家有著深遠(yuǎn)的影響，應(yīng)該作為一線工作的重中之重。

參考文獻(xiàn)

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