PICC置管患者懷疑導(dǎo)管斷裂的護(hù)理體會(huì)1例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.66

關(guān)鍵詞 PICC導(dǎo)管 斷裂 護(hù)理

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在臨床上得到了廣泛的推廣應(yīng)用，并發(fā)癥以靜脈炎、靜脈血栓等常見(jiàn)。本科室于2013年1月發(fā)生1例PICC置管后懷疑導(dǎo)管斷裂的病例，通過(guò)停止使用PICC導(dǎo)管，囑患者臥床休息，限制穿刺處肢體的活動(dòng)，做好患者的心理護(hù)理，積極聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院、介入科醫(yī)生、導(dǎo)管生產(chǎn)廠家會(huì)診，在患者簽署拔管同意書(shū)后，備齊介入、監(jiān)護(hù)等物品后完整拔除導(dǎo)管。在PICC置管后，要保留完整的PICC置管走形X線資料，PICC護(hù)士不僅要有良好的健康教育、心理護(hù)理能力，更要和周邊相關(guān)科室和部門(mén)建立良好的業(yè)務(wù)往來(lái)關(guān)系，以便有充足的資源應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的各種緊急情況?，F(xiàn)將處理經(jīng)過(guò)及體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，女，52歲，工人。于2011年12月11日在我院行右下肺癌根治術(shù)，術(shù)后病檢示腺鱗癌，淋巴結(jié)4/9轉(zhuǎn)移，術(shù)后TP方案治療6周期，2012年4月發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞向肋骨轉(zhuǎn)移，2012年8月發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，已行局部放療及3周期培美曲賽+奈達(dá)鉑治療。因多次化療，外周靜脈穿刺困難及治療需要，患者于2012年11月7日平臥位經(jīng)左側(cè)肘下頭靜脈盲穿置入PICC（美國(guó)巴德公司出品，型號(hào)4Fr），穿刺及送管均順利，置入預(yù)測(cè)定長(zhǎng)度后撤導(dǎo)絲，接肝素帽固定。置管完成后至放射科行X線攝片定位，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上1/3，導(dǎo)管尖端未進(jìn)行調(diào)整即進(jìn)行使用，藥物治療以護(hù)肝、護(hù)胃、甘露醇脫水治療為主，PICC導(dǎo)管使用及維護(hù)均按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?；颊哂?012年12月20日左右出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不規(guī)則，最高達(dá)37.8℃，在家觀察治療1周無(wú)效后入院治療。根據(jù)臨床分泌物培養(yǎng)結(jié)果，經(jīng)PICC導(dǎo)管給予抗感染及護(hù)肝治療。于2013年1月15日患者訴穿刺側(cè)上臂疼痛，以穿刺點(diǎn)向上沿靜脈走向3～20cm疼痛為主，1月16日彩超結(jié)果示穿刺靜脈有血流信號(hào)，無(wú)靜脈血栓的發(fā)生，但在離穿刺點(diǎn)12cm處導(dǎo)管的影像學(xué)顯示只有一側(cè)導(dǎo)管壁存在，長(zhǎng)度約0.8mm，高度懷疑導(dǎo)管完整性受損，有導(dǎo)管斷裂體內(nèi)的可能。后追問(wèn)病史，患者于入院前3天前曾手洗衣服、拖地等，左手反復(fù)多次屈肘，當(dāng)時(shí)感覺(jué)手臂脹痛，患者以為是干活累了，未引起重視。

處理步驟

立即陪同患者行X線導(dǎo)管定位。和放射科醫(yī)生一起對(duì)比觀察本次PICC導(dǎo)管X線片和置管當(dāng)天定位的X線片有無(wú)差異，是否一致。對(duì)比結(jié)果是導(dǎo)管尖端位置無(wú)改變，X線顯影導(dǎo)管未見(jiàn)斷裂。為排除彩超檢查圖像誤差，再次行彩超檢查，圖像顯示與第1次結(jié)果相同，仍為離穿刺點(diǎn)12cm處導(dǎo)管只顯示一側(cè)導(dǎo)管壁存在，長(zhǎng)度約0.8mm。

停止使用PICC導(dǎo)管，限制患者的活動(dòng)范圍，盡量臥床休息，限制穿刺處肢體的活動(dòng)，尤其不能做屈肘活動(dòng)。

做好患者的心理護(hù)理，告訴患者導(dǎo)管目前可能存在的問(wèn)題、處理意見(jiàn)及患者本人需要配合的要點(diǎn)，取得患者的理解和配合。

聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，尋求上級(jí)醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)的PICC專科護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)的幫助。本科室聯(lián)系了協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心PICC專科負(fù)責(zé)的護(hù)士長(zhǎng)予以護(hù)理會(huì)診。

聯(lián)系介入科醫(yī)生，做好斷管后取管的介入準(zhǔn)備。

聯(lián)系導(dǎo)管廠家，及時(shí)匯報(bào)存在的問(wèn)題，尋求廠家的指導(dǎo)幫助。

在患者簽署拔管同意書(shū)后，備齊介入、監(jiān)護(hù)物品，在醫(yī)生的陪同下拔管，拔管時(shí)速度一定要緩慢，用力輕柔，觀察拔管是否順利，導(dǎo)管連續(xù)性及患者的反應(yīng)。該例患者拔管時(shí)，介入科已經(jīng)做好了介入準(zhǔn)備，拔管到11cm左右，操作者感覺(jué)導(dǎo)管拔除困難后立即停止拔管，囑患者深呼吸，放松心情，飲少量溫水，休息片刻后，再次緩慢地以1mm的均勻速度拔管，成功拔除余下導(dǎo)管。導(dǎo)管拔除后，觀察導(dǎo)管完整，20ml注射器沖管，導(dǎo)管通暢，但在距穿刺點(diǎn)12cm處，有明顯的折疊痕跡?；颊呶闯霈F(xiàn)不適。

討 論

PICC導(dǎo)管斷裂體內(nèi)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院曾有報(bào)到，但無(wú)以彩超影像檢查方法來(lái)判斷血管內(nèi)導(dǎo)管斷裂的報(bào)道。血管彩超檢查被稱為無(wú)創(chuàng)傷性的血管造影術(shù)。利用彩超顯示出血管的解剖結(jié)構(gòu)、管腔內(nèi)徑等一些血管情況，可用于彩超下PICC導(dǎo)管的穿刺，但不是檢查PICC導(dǎo)管完整性的推薦檢查手段。X線是PICC置管后確定PICC導(dǎo)管的尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。

本病例的護(hù)理體會(huì)：①在置管時(shí)行X線導(dǎo)管尖端定位時(shí)要完整顯示PICC導(dǎo)管的走形路線，留下完整的PICC導(dǎo)管在患者體內(nèi)的路徑圖。這樣便于以后在PICC護(hù)理過(guò)程中，隨時(shí)調(diào)閱患者PICC導(dǎo)管路徑X線資料。②肘關(guān)節(jié)下置管，要加強(qiáng)患者置管后的健康教育，提高患者對(duì)置管護(hù)理的依從性，減少屈肘的動(dòng)作，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。③出現(xiàn)問(wèn)題后要及時(shí)做好患者的心理護(hù)理、治療、護(hù)理溝通，使患者能及時(shí)、積極的配合各種處理。④做好與周邊科室的協(xié)調(diào)聯(lián)系。本病例在處理時(shí)，得到了彩超室、放射科、介入科、上級(jí)醫(yī)院的大力支持和幫助，使該導(dǎo)管得以安全、完整的拔除，減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。⑤判斷PICC導(dǎo)管完整性的金標(biāo)準(zhǔn)建議以X線或CT的走形路徑為主要參考標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

1 聞曲，成芳，鮑愛(ài)琴.PICC臨床應(yīng)用級(jí)安全管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：94-96.