甲狀腺結(jié)節(jié)患者196例術(shù)后病理分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.60

摘 要 目的：回顧性研究12年甲狀腺結(jié)節(jié)病理。方法：做甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)196例，做回顧性病理分析。結(jié)果：男42例，女154例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫142例，甲狀腺瘤43例，甲狀腺癌9例，慢性淋巴性甲狀腺腫2例。結(jié)論：甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷多樣，要注意甲狀腺癌和慢性淋巴性甲狀腺腫的存在。

關(guān)鍵詞 甲狀腺結(jié)節(jié) 病理 術(shù)后

Abstract Objective：To analysis thyroid nodules on clinicopathologic materials in the past 12 years.Method：196 patients with thyroid nodules underwent operations from 2000 to 2012 were analyzed retrospectively.Result：Male 42，female 154，nodular goiter 142，thyroid adenoma 43，thyroid carcinoma 9，Hashimoto's desease 2.Conclusion：thyroid nodules pathological type was various，Attention should be paid to the diagnosis of thyroid carcinoma and Hashimoto's desease in nodular goiter.

Key words Thyroid nodule；Pathology；Postop

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，一般不存在吞咽障礙、聲音嘶啞等特殊臨床癥狀，大多數(shù)患者是自檢或B超發(fā)現(xiàn)，B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)在20%～75%[1]。2000～2012年做甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)196例，將術(shù)后病理結(jié)果整理分析如下。

資料與方法

2000～2012年做甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)196例，其中男42例，女154例，年齡15～75歲，發(fā)病時(shí)間4天～13年。

術(shù)前均做超聲和甲狀腺功能檢查，甲狀腺功能在正常范圍?；颊咝屑谞钕倭銮谐?、甲狀腺結(jié)節(jié)和部分甲狀腺切除或甲狀腺次全切除術(shù)。

術(shù)后病理診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫142例，病理包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例，腺瘤樣結(jié)構(gòu)或腺瘤形成48例，囊性變或囊腫形成62例，腺瘤樣結(jié)構(gòu)+出血+囊性變7例，灶性淋巴性甲狀腺炎6例。甲狀腺瘤43例，病理包括腺瘤21例，嗜酸性腺瘤1例，濾泡性腺瘤14例，膠樣腺瘤5例，胎兒型2例。甲狀腺癌9例，其中濾泡乳頭癌1例，濾泡癌1例，乳頭癌7例。慢性淋巴性甲狀腺腫2例。

結(jié) 果

女性明顯多于男性，女：男3.7：1（154/42），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多于甲狀腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺瘤3.3：1（142/43），甲狀腺癌4.6%（9/196），慢性淋巴性甲狀腺腫1%（2/196）。

討 論

性別與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生和預(yù)后有很大關(guān)系。甲狀腺結(jié)節(jié)女性明顯多于男性，性別基因決定甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，致癌基因的活化決定甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。很多臨床研究和書籍都證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率女性多于男性，有以性別進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)在女性中肥胖組TSH濃度明顯高于非肥胖組，但是男性中兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但未提到TSH濃度與甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)系[2]。有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)與女性性激素水平有關(guān)[3]，但甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率男性要高于女性。有研究比較不同性別各年齡段甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率，除10歲以下及50～59歲年齡段無顯著差異外，其余年齡段男性顯著高于女性[4]。

甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)研究表明，在碘不足、碘過量地區(qū)都是甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)區(qū)。從歷史發(fā)展來看，發(fā)病特點(diǎn)由克汀病和地方性甲狀腺腫向結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變，可能與我國進(jìn)行的碘干預(yù)有關(guān)。目前研究集中到碘過量所致甲狀腺疾病。中國醫(yī)科大學(xué)碘致甲狀腺疾病（IITD）課題組歷時(shí)兩年的前瞻性研究證實(shí)，碘超足量和碘過量分別使自身免疫甲狀腺炎發(fā)病率增高10倍和15倍，碘超足量地區(qū)非毒性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率顯著高于缺碘地區(qū)[5]。丹麥學(xué)者、匈牙利學(xué)者等報(bào)告了他們有關(guān)碘過量危害的研究結(jié)果。國際防治碘缺乏權(quán)威組織的觀點(diǎn)發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變。2001年，國際防治碘缺乏權(quán)威組織首次提出了評(píng)價(jià)碘營養(yǎng)狀態(tài)的流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)首次提出了碘過量的定義，即尿碘中位數(shù)超過300μg/L稱為碘過量。他們?cè)诮忉屔鲜鰳?biāo)準(zhǔn)時(shí)指出：“總的來講，不應(yīng)該鼓勵(lì)碘攝入量超過300μg/L，特別是在原來碘缺乏地區(qū)。因?yàn)榈膺^量可以導(dǎo)致對(duì)健康的不利影響，包括碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥和自身免疫甲狀腺病”[6]。2004年國際防治碘缺乏理事會(huì)提出從消除碘缺乏轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持持久的適量的碘營養(yǎng)水平。

甲狀腺結(jié)節(jié)有多種致病因素，包括除碘以外，吸煙、情緒應(yīng)激、出生時(shí)體重過輕、藥物、感染等，也是危險(xiǎn)因素，還應(yīng)注意環(huán)境和遺傳的相互作用，比如放射可導(dǎo)致甲狀腺癌。1986年的前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站泄漏事件使當(dāng)?shù)卦?996～2000年的甲狀腺癌發(fā)病率提高近4倍。有研究顯示吸煙增加甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率，飲酒減少甲狀腺疾病的發(fā)生[7]。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫高于甲狀腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺瘤的比例是一般（5～10）：1[8]。我院的病理結(jié)果結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺瘤3.3：1（142/43）。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺瘤病理區(qū)別是：①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，甲狀腺瘤有完整包膜。②結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般是多發(fā)，伴有囊性變時(shí)容易誤診，甲狀腺瘤一般是單發(fā)。③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫濾泡大小不一致，比一般濾泡要大，甲狀腺瘤濾泡較小，且均勻。④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫周圍甲狀腺組織無壓迫現(xiàn)象，臨近的甲狀腺組織內(nèi)與結(jié)節(jié)有相似改變；甲狀腺瘤周圍組織有壓迫現(xiàn)象，臨近甲狀腺組織屬正常結(jié)構(gòu)[9]。理論上好鑒別，但臨床仍存在誤診率。有研究顯示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺瘤比，復(fù)檢之前3.3：1，復(fù)檢后4.3：1[10]。以上兩者鑒別有一定臨床意義，甲狀腺瘤一般為良性，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫要注意一種特殊病變類型，即非典型增生。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫退行性變的結(jié)構(gòu)組織學(xué)分為增生性、腫瘤性、膠體性、囊性和甲狀腺炎性，以囊變最為多見，其次為出血、纖維化和鈣化[11]。我院結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變43.7%（62/142）。組織學(xué)上的復(fù)雜表現(xiàn)沒有多大臨床意義，需要注意的是濾泡上皮的非典型增生，是癌前病變，因?yàn)椴±砟軌蛴^察到濾泡上皮由輕度到重度到非典型增生到癌變的過程[12]。要注意該類患者的隨訪。

良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別，多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)一般為良性，單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，傾向?yàn)閻盒?，有質(zhì)硬、生長快、淋巴結(jié)腫大、喉返神經(jīng)麻痹臨床表現(xiàn)時(shí)，高度懷疑惡性[13]。甲狀腺結(jié)節(jié)常用的檢查手段是超聲和甲狀腺功能，甲狀腺功能是為了鑒別毒性甲狀腺結(jié)節(jié)、或甲狀腺炎，超聲能夠查結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小和位置，包括實(shí)性、囊性、囊實(shí)性，但不能區(qū)分良惡性，同樣同位素甲狀腺檢查同樣不能區(qū)分良惡性。還有一種是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA），1980年以來，甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，已經(jīng)成為了一種標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法。其主要的適應(yīng)癥是單發(fā)孤立可觸及的結(jié)節(jié)。但由于穿刺后病理缺乏正常組織形態(tài)，不同的研究有不同的準(zhǔn)確率，準(zhǔn)確率70%～97%[14]。還有粗針穿刺活檢（CNB），有效率達(dá)95%～100%，優(yōu)于FNA[15～17]，但造成穿刺部位出血、暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹和局部疼痛幾率增大。近年來醫(yī)療三維超聲成像技術(shù)的發(fā)展，一項(xiàng)研究表明三維超聲成像下檢查的敏感性90%，特異性86%，準(zhǔn)確性94%，細(xì)針穿刺組織活檢的敏感性92%，特異性94%，準(zhǔn)確性96%。兩組敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。此項(xiàng)無創(chuàng)技術(shù)有良好發(fā)展前景。隨著進(jìn)一步研究和技術(shù)的成熟，有望取代穿刺細(xì)胞學(xué)的有創(chuàng)檢查。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的幾率0～40%，平均8%[19]，也有報(bào)道11%[20]。甲狀腺癌乳頭狀和濾泡狀癌預(yù)后較好。

甲狀腺結(jié)節(jié)最常見的炎癥性疾病是橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、Reidel甲狀腺炎。起病隱匿而緩慢，常在無意間發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大、乏力等表現(xiàn)，少數(shù)患者可有局部不適甚至疼痛，可出現(xiàn)甲亢或甲減表現(xiàn)。查體：甲狀腺中等大小，多對(duì)稱，表面光滑，隨吞咽移動(dòng)。甲功可能表現(xiàn)為正常。病理大體：甲狀腺常呈中度彌漫增大，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面蒼白，切面均勻分葉狀。鏡下：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，同時(shí)可有淋巴濾泡形成，甲腺濾泡破裂及纖維化。我院既有兩例病理診斷為淋巴細(xì)胞性甲狀腺腫（橋本氏甲狀腺炎）。占我院甲狀腺結(jié)節(jié)疾病1%（2/196），術(shù)前難于鑒別診斷。抗體陰性的橋本氏甲狀腺炎易誤診，可采用FNA或CNB明確診斷，沒有上述檢查時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，需要做好術(shù)前病情告知，及術(shù)后可能的甲狀腺激素替代治療。

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