經(jīng)皮椎間盤切吸聯(lián)合盤外膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.43

摘 要 目的：研究經(jīng)皮椎間盤切吸聯(lián)合盤外膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及價(jià)值。方法：收治腰椎間盤突出癥患者232例，中央型突出物偏大（突出物選擇不超過(guò)6.0～7.0mm，伴有脫出者不在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)）或多節(jié)段突出且臨床癥狀較重者，選擇性采用經(jīng)皮椎間盤切吸聯(lián)合盤外膠原酶溶解術(shù)治療。結(jié)果：232例腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮椎間盤切吸聯(lián)合盤外膠原酶溶解術(shù)治療均獲成功，隨訪3～12個(gè)月，患者臨床癥狀及體征均有明顯好轉(zhuǎn)，優(yōu)良率93.1%，所有病例均未出現(xiàn)膠原酶過(guò)敏、椎間隙感染及下肢癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)皮椎間盤切吸聯(lián)合盤外膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥安全有效。

關(guān)鍵詞 腰椎間盤突出癥 經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù) 盤外膠原酶溶解術(shù) 聯(lián)合治療 臨床療效

經(jīng)皮椎間盤微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥，1989年在我國(guó)開始應(yīng)用臨床以后，逐漸得到推廣，并取得了顯著的臨床療效[1]。2003年3月開始采用膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥，2006年4月采用經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)，2006年4月～2012年12月選擇性采用經(jīng)皮椎間盤切吸聯(lián)合盤外膠原酶溶解術(shù)治療突出物偏大腰椎間盤突出癥患者232例，結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

選擇中央型突出物偏大（突出物選擇不超過(guò)7.0mm，伴有脫出者不在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)）或多節(jié)段突出且臨床癥狀較重的腰椎間盤突出癥患者232例，男125例，女107例；年齡27～73歲，平均50歲；病程2周～20年。主要臨床癥狀：腰痛53例，下肢疼痛（單側(cè)或雙側(cè)）68例，下肢麻木23例，下肢疼痛伴麻木47例，腰痛伴下肢疼痛麻木41例。體征：脊柱側(cè)彎，活動(dòng)不同程度受限，相應(yīng)椎間隙旁壓痛，部分患者相應(yīng)側(cè)梨狀肌出口處壓痛，相應(yīng)側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性（15°～50°），肢體麻木者小腿外側(cè)皮膚感覺減退。所有患者均行腰椎間盤CT檢查，部分患者同時(shí)行腰段MRI檢查，診斷：腰椎間盤突出癥。其中L4～5椎間盤突出154例，L4～5、L5～S1椎間盤多節(jié)段椎間盤突出78例，其中165例患者同時(shí)采用經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)及盤外膠原酶溶解術(shù)，52例患者先采用經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)，2～4周后加用600～1200U膠原酶盤外溶解術(shù)，15例患者先采用膠原酶1200U盤外溶解術(shù)，2～4周后再次采用經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)。

操作方法：采用CT-C2800東軟單層螺旋CT掃描機(jī)，器械：ZC-Ⅰ型手動(dòng)椎間盤切割器，22G穿刺針，電動(dòng)吸引器。具體步驟方法如下：①術(shù)前常規(guī)骨盆片、CT或MRI檢查，血常規(guī)、PT、APTT，小便常規(guī)，肝腎功能，心電圖檢查，排除嚴(yán)重器質(zhì)性病變，術(shù)前30分鐘肌注安定10mg，強(qiáng)痛定100mg；②患者俯臥于CT檢查床上，腹部墊枕，行薄層CT掃描確定穿刺部位、方向及深度后，消毒、鋪手術(shù)巾，采用2%利多卡因5ml做局部麻醉，將ZC-Ⅰ型手動(dòng)椎間盤切割器經(jīng)椎間孔引入突出椎間盤內(nèi)，復(fù)查CT見位置準(zhǔn)確后，經(jīng)各方位行切吸術(shù)，切吸完全并復(fù)查CT證實(shí)后撥出套管針，傷口壓迫包扎；同樣方法用22G穿刺針經(jīng)椎間孔或側(cè)隱窩引入突出椎間盤表面，用2%利多卡因2ml、地塞米松5mg及生理鹽水2ml混合液注入硬膜外間隙，觀察15～20分鐘后，患者無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)后，再將600～1200U膠原酶稀釋至3ml緩慢注入椎間盤突出物表面，然后拔針，傷口貼創(chuàng)可貼，回病房后采用側(cè)、俯臥位6～8小時(shí)，后取平臥位，24小時(shí)避免下床。

術(shù)后處理：⑴一般處理：患者采用側(cè)、俯臥位6～8小時(shí)后，再平臥24小時(shí)，腰部佩戴腰圍1個(gè)月，1個(gè)月內(nèi)應(yīng)相對(duì)臥床休息，2～3個(gè)月后可適當(dāng)參加活動(dòng)，避免負(fù)重和過(guò)度彎腰，6個(gè)月后可參加正常勞動(dòng)及工作。⑵藥物治療：術(shù)后給予甘露醇脫水及活血化瘀治療3～5天，疼痛明顯者給予雙氯酚酸鈉塞肛，或強(qiáng)痛定肌注，少數(shù)患者采用骶管內(nèi)或硬膜外間隙注射鹽水利多卡因混合液鎮(zhèn)痛。⑶功能鍛煉：大多數(shù)患者15～30天左右，臨床癥狀明顯改善時(shí)，可進(jìn)行腰背肌鍛煉，即：①仰臥挺腹運(yùn)動(dòng)；②仰臥屈膝運(yùn)動(dòng)和俯臥伸展運(yùn)動(dòng)；③直腿抬高運(yùn)動(dòng)；④步行鍛煉等。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)，①優(yōu)：癥狀體征消失，能正常工作活動(dòng)；②良：偶有癥狀，但不影響工作和生活；③可：癥狀體征有好轉(zhuǎn)，但仍明顯影響工作及生活；④差：無(wú)改善。

結(jié) 果

本組232例腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患側(cè)直腿抬高較前明顯增高208例，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)13例，疼痛癥狀較前加重11例。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月：優(yōu)194例，良22例，可4例，差12例，優(yōu)良率93.1%。

所有病例均未發(fā)生如膠原酶過(guò)敏、椎間隙感染及下肢癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)聯(lián)合盤外膠原酶溶解術(shù)治療機(jī)制：膠原酶在生理pH值及溫度條件下能水解天然膠原蛋白，對(duì)髓核的退變膠原有特異的降解作用。將膠原酶注入突出椎間盤表面及周圍可溶解突出物內(nèi)的膠原纖維，使突出物逐漸萎縮變小，達(dá)到解除神經(jīng)根及硬膜囊壓迫的目的；膠原酶能使突出的椎間盤組織失活，減少或抑制組織分泌致炎物質(zhì)，減少致炎物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根的刺激，達(dá)到緩解臨床癥狀的目的[2]。經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)可有效緩解椎間盤內(nèi)壓力，使突出椎間盤髓核還納，纖維環(huán)回縮，減輕硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到減輕臨床癥狀的目的。二者聯(lián)合治療可達(dá)到雙重及互補(bǔ)作用，經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)可有效緩解椎間盤內(nèi)壓力，使纖維環(huán)回縮，盤外膠原酶溶解術(shù)可溶解切吸術(shù)后殘留的髓核組織，達(dá)到完全、徹底治療的目的。

適應(yīng)證的選擇：本組病例中，選擇中央型突出物偏大（突出物≤7.0mm，伴有脫出者除外）或多節(jié)段突出且臨床癥狀較重的患者。

操作技術(shù)的安全性：經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)及膠原酶溶解術(shù)要求穿刺準(zhǔn)確，穿刺過(guò)程中應(yīng)防止發(fā)生神經(jīng)及血管的損傷，膠原酶若誤入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可發(fā)生癱瘓甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)準(zhǔn)確將膠原酶注入突出物表面及周圍，是達(dá)到最佳治療效果的基礎(chǔ)，故此技術(shù)關(guān)鍵在于精確定位。操作時(shí)應(yīng)注意：①穿刺前及穿刺中應(yīng)行CT掃描定位，及時(shí)校正進(jìn)針?lè)较?；②切吸過(guò)程中應(yīng)采用多方位進(jìn)行，確保切吸完全徹底；③切吸過(guò)程中穿刺套管針不得穿破對(duì)側(cè)纖維環(huán)，避免損傷大血管；④穿刺針突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外間隙內(nèi)有明顯落空感，用注射器推注少量空氣無(wú)阻力，回吸有負(fù)壓，無(wú)腦脊液流出；⑤注射膠原酶前，應(yīng)復(fù)查CT確定穿刺針的位置是否準(zhǔn)確，并行麻藥試驗(yàn)，即自穿刺針內(nèi)注入2%利多卡因2ml、地塞米松5mg與生理鹽水2ml混合液，觀察15～20分鐘，無(wú)脊髓麻醉表現(xiàn)，患側(cè)疼痛減輕，進(jìn)一步證明位置的準(zhǔn)確性，杜絕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

療效評(píng)價(jià)：通過(guò)本組232例隨訪觀察，其臨床癥狀及體征的恢復(fù)情況，根據(jù)改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)93.1%，與周義成等采用經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)及杜亞輝等經(jīng)皮穿刺注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的療效比較[3，4]，近期及遠(yuǎn)期效果接近，適應(yīng)證范圍可適當(dāng)放寬。

經(jīng)皮椎間盤切吸聯(lián)合盤外膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥[5]，具有療效肯定，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，有效率高等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 魏崇沛，苗恒波，陳少?gòu)?qiáng).腰椎間盤突出的影像學(xué)診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐，2000，15（1）：49.

2 許國(guó)增，崔偉鋒.CT導(dǎo)引注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2000，15（4）：268-270.

3 周義成，周韻清，王承緣.經(jīng)皮切割治療頸椎間盤突出癥[J].中華放射學(xué)雜志，1992，27（3）：587-589.

4 杜亞輝，龐志宏，張英，等.經(jīng)皮穿刺注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2002，17（1）：19.

5 楊運(yùn)紅，鄭鵬，陳鳳云，等.CT引導(dǎo)下膠原酶注射頸椎間盤溶解術(shù)的臨床研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2006，21（2）：171-172.