臂叢頸叢聯(lián)合阻滯麻醉在肩鎖部手術(shù)中的臨床觀察

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.23

摘 要 目的：觀察臂叢神經(jīng)-頸叢淺支聯(lián)合神經(jīng)阻滯在肩鎖部位手術(shù)的麻醉效果。方法：收治肩鎖部位外傷骨折或脫位患者78例，隨機(jī)分成A、B、C 3 組，每組26例，A組采用頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉；B組采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；C組采用先進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，10分鐘后進(jìn)行頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，對3種麻醉方法進(jìn)行比較，并記錄各組麻醉效果、以及有關(guān)中毒反應(yīng)。結(jié)論：臂叢-頸淺叢聯(lián)合阻滯用于肩鎖部位手術(shù)麻醉效果優(yōu)于單純的頸淺叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉 肩鎖部手術(shù) 臨床觀察

由于肩鎖部位區(qū)域受頸叢臂叢神經(jīng)的雙重支配，以往多采用單純的臂叢神經(jīng)或單純的頸叢神經(jīng)阻滯，手術(shù)中往往難以取得令人滿意的麻醉效果[1、2]。近些年來，肩鎖部手術(shù)麻醉方法有了很大的改進(jìn)，2009年至今筆者采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的方法取得了滿意效果。

資料與方法

2012年6月～2013年6月收治行肩鎖部位手術(shù)患者78例，男52例，女26例；年齡17～65歲；體重45～78kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機(jī)分為3組，每組26例。A組單純頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉；B組單純肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；C組臂叢頸淺從聯(lián)合神經(jīng)阻滯。

方法：①藥液配制：3組均使用0.75%羅哌卡因26ml+0.9%生理鹽水24ml配制成0.39%羅哌卡因50ml（藥液中不加入腎上腺素）。②麻醉方法：麻醉師準(zhǔn)備魯米那0.1g、阿托品0.5mg于麻醉前30分鐘對患者進(jìn)行肌肉注射?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，第1步要先開通靜脈通道，然后對患者的生命體征進(jìn)行檢測，包括常規(guī)無創(chuàng)血壓（NIBP）、連續(xù)心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測等，并給予患者鼻導(dǎo)管吸氧以維持患者的血氧正常。A組單純頸淺叢神經(jīng)阻滯：患者平臥后將患者頭偏向?qū)?cè)，并讓患者的手臂緊貼身體，選擇的穿刺點為患者胸鎖乳突肌后緣中點與頸外靜脈交點下0.5cm處。首先對患者皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，選用7號針頭垂直刺入皮膚，在胸鎖乳突肌后緣中點的下方向甲狀軟骨下緣進(jìn)針，2～3cm，突破筋膜后，說明針尖已在頸淺筋膜下，此處為頸淺叢的神經(jīng)點，在此處回抽無血，注入0.39%羅哌卡因15ml。B組單純臂叢神經(jīng)阻滯：患者平臥后將患者頭偏向?qū)?cè)，保持患者的患側(cè)上肢緊貼胸部，選擇的進(jìn)針點為前、中斜角肌間的肌間溝上1/3。首先進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，用左手示指在患者的肌間溝頂點處進(jìn)行固定，然后右手持接有7號針頭的注射器沿前斜角肌外緣臂叢神經(jīng)走行方向緩慢刺入，當(dāng)出現(xiàn)異感時，回抽無血、腦脊液、氣體，緩慢注入0.39%羅哌卡因40ml并間斷回吸。C組臂叢頸淺叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯：藥液分別為臂叢阻滯同B組一樣0.39%羅哌卡因40ml，15分鐘后頸淺叢阻滯同A組一樣注入0.39%羅哌卡因8ml。

麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)者參考了國內(nèi)外的相關(guān)研究后對麻醉效果評定等級進(jìn)行了自我分級，可分為以下幾級：Ⅰ級：患者沒有感覺到疼痛，在術(shù)中保持安靜，不需要別的麻醉或輔助藥物就能順利完成手術(shù)；Ⅱ級：患者感覺到有輕微的疼痛或不適感，但尚不需要使用別的麻醉或輔助藥物，也能順利完成手術(shù)；Ⅲ級：患者在手術(shù)中感覺到比較嚴(yán)重的疼痛，并且不能耐受，煩躁不安，此時必須使用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥才能順利完成手術(shù)；Ⅳ級：麻醉完全失敗，需要改變麻醉的方法才能完成手術(shù)。其中麻醉優(yōu)良級：Ⅰ級與Ⅱ級；麻醉較差級：Ⅲ級與Ⅳ級。最后依據(jù)患者手術(shù)麻醉情況，記錄患者在麻醉中有沒有產(chǎn)生相關(guān)的不良反應(yīng)，如膈神經(jīng)及喉返神經(jīng)阻滯、霍納綜合征、局麻藥中毒等。

統(tǒng)計學(xué)處理：3組計數(shù)統(tǒng)計資料均采用χ2檢驗，比較3組麻醉效果。

結(jié) 果

3組麻醉效果比較，見表1。

3組不良反應(yīng)比較，見表2。

統(tǒng)計結(jié)果顯示，C組（臂叢頸淺叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉組）的麻醉效果明顯優(yōu)于A組（單純頸淺叢阻滯麻醉組）與B組（單純肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉組）。而三組不良反應(yīng)發(fā)生率兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

鎖骨周邊軟組織神經(jīng)支配部分有重疊，鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)雙重支配，因此其麻醉難度較大，靠單一的阻滯，麻醉難以完善[3～5]。頸叢神經(jīng)可分為頸淺叢神經(jīng)和頸深叢神經(jīng)，是由C1～4前支所組成，其中淺從呈披肩樣支配皮膚，主要包括頸前區(qū)、乳突、腮和咬肌等處；深支支配著一些椎前肌、中斜角肌、肩胛提肌等肌肉。臂叢神經(jīng)大部分是由C5～8和下脊神經(jīng)所組成，小部分也會接收C4及T2脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支。鎖骨上神經(jīng)支配（C3～C4）著鎖骨區(qū)域的皮膚，而鎖骨上神經(jīng)是屬于頸淺叢的分支。腋神經(jīng)皮支臂外側(cè)上皮神經(jīng)支配（C5～C6）支配著肩部的皮膚，它是屬于臂叢神經(jīng)。C3～C4脊神經(jīng)支配著包括頸前區(qū)第2肋以上的胸壁、鎖骨上窩、肩部等部位在內(nèi)的肩上部的皮膚。所以，如果在對患者的鎖骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定時，若只采用頸淺神經(jīng)阻滯，會出現(xiàn)這樣的結(jié)果，既患者在手術(shù)切皮時不會感覺到明顯的疼痛，但會在牽拉、剝離等操作中感覺到局部的疼痛。而若只采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，不聯(lián)合使用頸淺神經(jīng)阻滯，則在手術(shù)中對患者的鎖骨內(nèi)側(cè)部分區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作時會引起患者的疼痛不適[6]。

總之，為了取得良好的麻醉效果，減輕患者在手術(shù)中的痛苦，則在肩鎖部位的手術(shù)中聯(lián)合采用頸淺神經(jīng)阻滯和肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是一個很好的方法，并且在臨床實踐中證明了其也是一種安全的方法，不會增加患者的不良反應(yīng)，值得在臨床使用中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1060-1061.

2 張勵才.麻醉解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：45，48.

3 宋雪鋒.臂叢復(fù)合頸叢麻醉用于鎖骨骨折手術(shù)中的效果觀察[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13（18）：2620.

4 陳紅華.臂叢、頸叢聯(lián)合麻醉在鎖骨骨折伴肩鎖骨節(jié)脫位中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（6）：953.

5 楊霞林.臂叢加頸叢淺支阻滯法在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，20（1）：24-25.

6 郭春艷，辛衛(wèi)朝，柳素霞，等.頸叢臂叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折內(nèi)固定的效果觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（8）：719-720.