某院感染治療過程中抗菌藥物使用存在的問題

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.10

關(guān)鍵詞 感染治療 抗菌藥物 存在問題

臨床藥師參與抗感染藥物治療[1，2]，是臨床藥師參與臨床治療方案設(shè)計與實施的良好切入點。發(fā)現(xiàn)更多的抗菌藥物使用不足之處，有針對性的督導臨床合理使用抗菌藥物。通過對本院第二季度500份感染治療病例的分析，總結(jié)近期感染治療過程中抗菌藥物使用存在的問題，以指導臨床抗菌藥物的使用，對合理使用抗菌藥物意義重大。

經(jīng)驗用藥選擇中存在的問題

各科經(jīng)驗用藥普遍存在問題，所選抗菌藥物級別過高：如肺部感染或疑似感染使用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦，左氧氟沙星+頭孢哌酮舒巴坦（普內(nèi)科）；阿奇霉素+頭孢呋辛（兒科）；經(jīng)驗用藥選擇依替米星（泌尿外科）；頻繁使用易誘導耐藥酶的頭霉素類頭孢西丁（耳鼻喉口腔科）。

經(jīng)驗用藥存在的問題包括：心內(nèi)科無指征使用抗菌藥物，普外預(yù)防外傷感染用阿莫西林克拉維酸鉀。

降階梯治療中存在的問題

降階梯治療的目的是將經(jīng)驗用藥中的廣譜抗菌藥降為相對窄譜的抗菌藥，以減少細菌耐藥。各臨床科室極少采用降階梯治療方案。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果更換抗菌藥物的情況僅在下列情況下采用：一是經(jīng)驗用藥選擇品種為耐藥；二是經(jīng)驗用藥選擇盡管敏感，但臨床療效不佳。需要明確指出的是：在同類抗菌藥物中，如果同為敏感藥物，抗菌藥物在常規(guī)用量下一般均有效，殺菌作用強度與使用劑量及用法有關(guān)（參照PK/PD使用）；對于多重耐藥菌，往往需要聯(lián)合用藥，根據(jù)不同細菌采取不同的聯(lián)合方案，其中療效主要殺菌藥物的最大使用量（考慮安全性）及使用方法有關(guān)。如對于均為敏感的G-桿菌，氨曲南及不含酶抑制劑的單藥的殺菌強度并不低于頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦（后者受酶抑制劑使用劑量限制）；對于腸球菌如果均為敏感，殺菌作用強度依次為青霉素>氨芐西林>苯唑西林及萬古霉素；對于肺炎鏈球菌如果均為敏感，大劑量青霉素>其它β內(nèi)酰胺類；對于MSSA如果均為敏感，頭孢唑啉、苯唑西林>其它頭孢類及萬古霉素。

藥敏結(jié)果不準確的問題主要考慮是否污染菌，一方面考慮主要污染菌在不同標本中的種類，另一方面需要考慮連續(xù)多次檢驗或不同部位標本的一致性，具體情況可以咨詢檢驗師或臨床藥師確定。

使用療程存在的問題

各科室抗菌藥物使用療程過長是主要存在的問題，個別情況療程不足?？咕幬锸褂玫寞煶绦枰紤]如下因素：①感染部位的抗菌藥物是否易到達（如是否存在屏障或感染部位的血供較少、是否有膿腫、是否有贅生物等）；②感染部位是否為重要臟器；③細菌耐藥情況，耐藥越嚴重越難清除；④病情輕重，病情越嚴重，細菌數(shù)量越多，越難以清除；⑤機體免疫情況，免疫力越差，細菌耐藥越難清除。正常情況下抗菌藥物使用療程不宜過長，不要以清除定植確定是否應(yīng)停用抗菌藥物的指征。

序貫治療存在的問題

各臨床科室多數(shù)注重序貫治療，但仍有問題。如普外使用注射用阿莫西林克拉維酸鉀，后改為頭孢克洛分散片口服序貫；泌尿外科使用左氧氟沙星針治療，后改為頭孢克洛分散片口服序貫。療程較長的細菌感染在病情減輕后應(yīng)當改為口服序貫治療，以減輕患者身體負擔（減少微粒及液體的攝入）及經(jīng)濟負擔。

給藥方法存在的問題

各科室使用抗菌藥物存在不按說明書用藥的問題，頭孢類每天使用次數(shù)少，單次給藥量大，均不利于充分發(fā)揮抗菌藥物的作用，易導致耐藥菌繁殖和藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

微生物標本送檢存在的問題

微生物標本送檢率不足。

微生物標本送檢時機不當：應(yīng)當在使用抗菌藥物前先送檢。要求嚴重感染者均應(yīng)送檢標本（在評價時使用注射劑抗菌藥物判定為嚴重感染，如果輕癥感染，使用口服抗菌藥物即可）。

抗菌藥物標本不當：①痰培養(yǎng)僅送檢1次；②痰標本留取不規(guī)范（最好為晨痰、以生理鹽水漱口后深部咯出）；③血標本僅送檢單次（至少應(yīng)當雙位或深靜脈導管與外周血兩份）。痰標本易污染，3次合格痰培養(yǎng)結(jié)果為相同細菌方可診斷為該細菌感染；血培養(yǎng)陽性率較低，雙位血培養(yǎng)可提高陽性率。

參考文獻

1 程迎秋，崔德建.抗菌藥物研究進展與臨床合理應(yīng)用-抗感染治療合理用藥專家圓桌會議紀要.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，10（3）.

2 羅佳.某三甲醫(yī)院抗菌藥物的使用與細菌耐藥性的相關(guān)研究[D].中南大學，2013.