H7N9疑云

SARS襲掠中國十年之后，又一種新型病毒H7N9突如其來。

雖然H7N9未表現(xiàn)出與SARS相當?shù)膹娏覀魅拘?，但是目前其病死率高于SARS。現(xiàn)在醫(yī)學界最擔心的是，這個善變的病毒感染人之后，是否會在人際間傳播。

從開始分析病例樣本至今已近兩個月，分離出了病毒，批量生產(chǎn)了檢測試劑。但是，對于傳染病控制最為重要的傳染源、傳播途徑等仍未有明確結(jié)論，特效藥和疫苗方面也遠沒有可茲驕傲的成績。幸運的是，隨著季節(jié)變化，氣溫升高或可抑制流感病毒的傳播，但只是或許。

吸取SARS瞞報四個月導致錯過最佳防控期的教訓，中國政府已經(jīng)意識到，并不是所有的公共事務(wù)都可以用傳統(tǒng)的行政管理方式來處理，改變了一味辟謠和否認、封鎖消息、“鴕鳥”式沉默回避政策、反應遲緩等作風，疫情信息公布也相對及時，但是信息自下而上傳遞，再由上層統(tǒng)一作決定的模式仍未明顯改觀。而近十年，即時通訊工具、網(wǎng)絡(luò)社交平臺等新傳播勢力的崛起，使輿論擁有更多更便利的出口，這是對政府反應速度和危機處理能力的挑戰(zhàn)升級。

疫情尚未結(jié)束，結(jié)論為時尚早。每次突發(fā)的重大公共衛(wèi)生事件，亦是政府與民眾學習提升信息互動，共度危機的契機。世界應對公共衛(wèi)生事件的成熟經(jīng)驗告訴我們，在新病毒疑云未解之時，政府應理性預設(shè)下一步危機擴大后如何處理，且及時讓公眾知道應該做什么、不做什么，從而使公眾自覺參與到防控體系中來共擔風險、化解危機。

——編者

病毒仍在蔓延。

截至4月19日，中國累計報告88例H7N9確診病例，其中死亡17人，病例分布于北京、上海、江蘇、浙江、安徽、河南六省市的32個地市級區(qū)域。

隨著感染者的不斷增加，憂懼在公眾心頭揮之不去——這種新型病毒是否具備人際傳播的可能性？

4月17日，在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（下稱國家衛(wèi)生計生委）召開的記者會上，中國疾病預防控制中心（下稱中疾控）衛(wèi)生應急中心主任馮子健介紹，4月16日，上海市報告的四個回顧性確診病例中，即包括首批被確診H7N9感染者李某的長子，“這可以認為是一起家庭聚集性病例”。

如果加上4月11日上海的一對夫妻先后被確診為H7N9感染病例，上海已經(jīng)報告兩起家庭聚集性病例。

回顧此前幾次發(fā)生的H5N1型禽流感疫情中，醫(yī)學界認為可能存在“有限人傳人”，其根據(jù)便是數(shù)起家庭聚集性病例。在流行病學的指標意義上，一定范圍內(nèi)彼此之間密切接觸的多人發(fā)病，意味著“人傳人”的可能性加大。

目前，中疾控認為，幾例家庭聚集性病例仍不能排除感染者共同或先后暴露于攜帶病毒活禽環(huán)境，以及病毒污染的高危環(huán)境中，但究竟“是共同暴露、先后暴露，還是一個人感染了又傳給另外一位家庭成員，正在抓緊時間調(diào)查研究”。馮子健表示。

聚集性病例的出現(xiàn)，無疑應使H7N9可能具有人際傳播能力的風險受到高度重視，因為一旦確定H7N9可以“人傳人”，大規(guī)模蔓延的風險將劇增，整個防控策略也必須迅速隨之調(diào)整。

面對陌生而強大的病毒，距離SARS事件發(fā)生十年后的今天，中國的疾控系統(tǒng)再次面臨能否有效“預防控制”新型傳染病的考驗。

“人傳人”之憂

評估H7N9威脅程度的關(guān)鍵問題就是：這種病毒是否會在人際之間傳播。

此前，在H5N1流行時，醫(yī)學界曾有過類似的擔心。2011年左右，來自荷蘭及美國的研究者通過實驗表明，H5N1病毒基因組只要五個位點突變，就可以讓H5N1在雪貂中傳播，而雪貂的呼吸系統(tǒng)與人類極為相似。

因此，研究者很擔心H7N9在傳播過程中發(fā)生類似的基因突變，進而具備人際傳播的可能。而H7N9的基因序列也確實表現(xiàn)出了一些令人不安的特性。

在上海最先確診的兩個病例中，已發(fā)現(xiàn)患者感染的H7N9病毒中有八個氨基酸位點發(fā)生變異。與此同時，美國疾病預防控制中心的研究者分析認為，H7N9表現(xiàn)出更易在人體上呼吸道繁殖跡象。這是病毒可能獲得人際傳播能力的一個指標：當人咳嗽時，附著于上呼吸道的病毒可能被噴出，從而感染其他人。H5N1病毒之所以沒有發(fā)現(xiàn)確切的“人傳人”，正因它多數(shù)在下呼吸道繁殖。

此外，H7N9還有再發(fā)生變異的可能。中疾控病毒病預防控制所副所長舒躍龍在國家衛(wèi)生計生委的新聞發(fā)布會上回答《財經(jīng)》記者提問時表示：“流感病毒的變異很普遍，且不斷地變，但往哪個方向變，沒有人能夠猜測出來?！?/p>

而聚集性病例的出現(xiàn)，使公眾對于“人傳人”的擔憂加劇。

4月11日被確認為家庭聚集性病例的是一對50多歲的上海夫婦。4月4日確診的妻子於某于3月27日發(fā)病，可能與禽鳥有接觸——在她經(jīng)常光顧的菜市場有一個較大的活禽交易攤位，而這個攤位，恰好毗鄰她喜食的淡水魚攤點。盡管不會很近距離接觸，但馮子健猜測，活禽售賣處常見把禽鳥放在熱水中高速轉(zhuǎn)動褪毛的設(shè)備，“這樣就容易形成氣溶膠，如果有病毒的話，從它附近經(jīng)過的人就有可能吸入”。

隨后，於某的丈夫顧某4月1日出現(xiàn)發(fā)熱、流涕癥狀。顧某的生活軌跡比退休的妻子更簡單，他的工作與禽鳥毫無關(guān)系，平常不曾光顧菜市、花鳥市場之類的地方，且由于妻子忌口，雞鴨等禽類食物，平常也不會出現(xiàn)在這個家庭的餐桌上。盡管曾經(jīng)有過顧家所住小區(qū)有人養(yǎng)鴿子的說法，但未得到證實。

顧某的病情最初未獲醫(yī)療機構(gòu)的重視。由于妻子4月1日第二次就診之后病情已十分危重，家人對顧某也出現(xiàn)發(fā)熱癥狀相當緊張，但在顧某4月3日首次求診時，“醫(yī)院卻讓他回家”，顧某的女兒回憶說。

4月5日，上海市疾控中心和上海市公共衛(wèi)生臨床中心（下稱上海公衛(wèi)中心）對顧某咽拭子標本的兩道檢測，都得出了H7N9陰性的結(jié)論。直到10日，由于顧某病情不斷加重至病危，上海疾控中心加采了下呼吸道分泌物，終于在11日確診其感染H7N9。

第二例家庭聚集性病例，是首例確診的87歲患者李某的長子。其標本早在3月下旬就送至中疾控。但由于采集標本的病情階段和部位不同，可能造成一些標本無法分離出病毒，因此直到4月17日，依據(jù)《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第二版）》新增加的病原學檢測“動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高”，李某長子才被確診為感染H7N9。

馮子健強調(diào)，少量家庭聚集性病例的出現(xiàn)，不能代表病毒H7N9已經(jīng)變異成可以在人際間持續(xù)傳播的“人流感”病毒?！澳壳皩λ胁±牧餍胁W調(diào)查和實驗室追蹤顯示，H7N9仍是一個禽流感病毒，它的主要傳播方式，仍是從禽到人的感染。”

流感病毒對氣溫敏感，通常隨季節(jié)變化氣溫升高，會抑制病毒傳播，但今年早春，北京、上海等地氣溫寒暖之間波動頻繁，客觀上亦不利于疫情的控制。

傳染源仍是謎

與傳播途徑撲朔迷離相似，人感染H7N9的源頭到底是什么，仍是一個謎。

H7N9正式被定名，是在3月29日下午，中疾控從上海和安徽報送的病例標本中分離出三株新型重配禽流感病毒。對病毒進行基因測序后，可推測病毒的演化過程。

但病原學上的進展，卻無法回答疾控系統(tǒng)最迫切需要解決的問題：傳染源是什么？傳播途徑是什么？

迄今已發(fā)現(xiàn)的流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，其中，甲型流感病毒變異性強，最容易感染人并引發(fā)嚴重癥狀，H7N9正屬于此類。

人體的免疫系統(tǒng)可識別流感病毒表面的兩種蛋白，從而對病毒進行防御。一種是血凝素（HA），它可以讓血液中的血紅細胞凝聚在一起；另外一種是神經(jīng)氨酸酶（NA）。如果編碼這兩種蛋白質(zhì)的病毒基因突變，蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)也會隨之改變，從而使病毒逃脫免疫系統(tǒng)的防御，可能引發(fā)肺部感染。

甲型流感病毒與禽類的關(guān)系密切，幾乎所有的甲型流感病毒亞型都可從野鳥的身體里分離出來，這是因為野鳥可與此類病毒保持共生，這也是“禽流感”一詞的來源。

1997年，“禽流感”引發(fā)全球關(guān)注。當年5月，香港先后出現(xiàn)了18例人感染H5N1病例，6人死亡。人們首次意識到，在禽類間傳播的病毒同樣可以傳染給人，并產(chǎn)生致命后果。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計，H5N1至今已經(jīng)造成634人感染，371人死亡。

舒躍龍等人通過對H7N9基因序列分析，確認其由三種不同病毒重配而成，這三種病毒分別來自韓國的野鳥、浙江的鴨子和北京的燕雀。

H7N9病毒的八個基因片段中，有六個均來自H9N2。此次事件前，H7亞型在中國極少出現(xiàn)，中國更是從未在禽類中檢出過H7N9。H9N2是一種低致病性禽流感，已在東亞地區(qū)傳播多年。這意味著H7N9是新型重配病毒。但如何發(fā)生重配并感染人類，目前沒有結(jié)論。

一些研究人員懷疑，病毒由禽傳染到人的中間宿主是同屬哺乳動物的豬，也就是說，幾種病毒先傳染給豬，后在豬身上發(fā)生基因重配，最終傳染給人。

豬是一種包容性極強的宿主，可以接納來自多個物種的病毒。各種流感病毒在豬的體內(nèi)分享基因、重新組合后產(chǎn)生新型病毒，在理論上是可能的。但是，因為尚未能找到H7N9曾經(jīng)在豬體內(nèi)發(fā)生過基因重配的證據(jù)。因此，舒躍龍等人判斷，更大可能是病毒在禽類間傳播、重配，并直接傳染給人。

農(nóng)業(yè)部畜牧獸醫(yī)局公布的數(shù)據(jù)部分佐證了研究者們的猜想，自4月伊始，國家禽流感參考實驗室分別從江蘇、浙江、安徽等地檢出禽類攜帶有H7N9病毒。而這些地區(qū)也相應發(fā)現(xiàn)了人感染H7N9的病例，通過基因序列分析，所有分離出來的病毒毒株均高度同源。

“但不能以此就確定家禽是H7N9的傳染源。我們發(fā)現(xiàn)檢測出病毒的地方皆是活禽市場，而養(yǎng)殖基地并未檢出H7N9。”國家禽流感參考實驗室的一位研究員表示，這可以表明家禽在飼養(yǎng)環(huán)節(jié)并未受到傳染，而活禽市場的污染源復雜，很有可能是受到野禽的傳染。

舒躍龍表示，由于中國及周邊鄰國對于鳥類、豬及人患流感的監(jiān)測有限，使得準確追溯傳染源成為一個難題。

類似的難題也曾經(jīng)出現(xiàn)在對SARS病毒傳染源的追溯過程中。

2003年，香港大學教授管軼在果子貍身上找到SARS病毒，2004年1月，香港和廣州同時向全世界宣布，在果子貍身上發(fā)現(xiàn)SARS病毒，同時下令清除野生動物市場上所有的果子貍。事后，各界認為，此舉有效地遏制了疫情擴散。

然而，在后續(xù)的研究中，SARS病毒的源頭宿主幾經(jīng)更改。其中，2005年9月香港大學教授袁國勇研究小組的研究顯示，野生蝙蝠才是SARS病毒的源頭宿主，此研究成果發(fā)表在同年9月27日的《美國國家科學院院報》上。而中科院和澳大利亞組成的研究小組也將SARS源頭鎖定在蝙蝠身上，并在2005年9月的《科學》雜志上刊發(fā)論文。但是，相關(guān)的研究成果更多只是推論，均缺乏充分的證據(jù)。

至今，SARS的身世仍然是個謎。

漫長的23天

H7N9疫情，最早可溯至2月19日。這天，居住在上海閔行區(qū)的李某出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，就診于復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院（下稱上海五院）。

因為SARS和H5N1（人感染高致病性禽流感）均是以肺炎為主要臨床表現(xiàn)（輕型病例和隱性感染者除外），所以，中國加強了對不明原因肺炎的監(jiān)測。

衛(wèi)生部在2004年公布了《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案（試行）》，在2007年制定了《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》（下稱《不明肺炎方案》），以強化對急性呼吸道傳染病監(jiān)測。

在上海市，每年的11月15日至次年的4月15日，被定為急性呼吸道傳染病的重點防控時期，要求“一旦發(fā)現(xiàn)符合疑似不明原因肺炎等定義的病例，要及時組織院內(nèi)專家會診，必要時根據(jù)有關(guān)規(guī)定由區(qū)縣和市級專家會診，經(jīng)會診判定為不明原因肺炎病例的，要及時啟動相應的報告和處置流程”。

2月26日，李某住院的第二天，上海公衛(wèi)中心副主任盧洪洲應邀前往上海五院參與會診。此時李氏父子三人都已入院，其中小兒子已因重癥肺炎昏迷。

盧洪洲當天就提出，懷疑李氏父子感染了某種新型病毒。盧洪洲的判斷基于三點：“第一，當時是一家三口都有呼吸道疾病，先后發(fā)??；第二，因為他的臨床表現(xiàn)像是一個病毒性的傳染性疾??；第三，閔行區(qū)疾控中心已經(jīng)排除了SARS、H5N1等已知病毒感染。”

“我當時認為是甲型流感病毒，然后一家三口我都用了達菲，因為是重癥，用了雙倍劑量。”盧洪洲回憶。

根據(jù)《不明肺炎方案》的規(guī)定流程，病例標本被送至閔行區(qū)疾控中心進行檢測，但結(jié)果全部為陰性，也就沒有再將此病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。事后看來，閔行區(qū)疾控中心未能發(fā)現(xiàn)新病毒的征兆，因而使疾控系統(tǒng)常規(guī)的逐級上報信息鏈條中斷。由此，李某的病例樣本脫離常規(guī)的流程。上海五院呼吸科主任揭志軍，將此病例以“課題標本”形式，送至上海公衛(wèi)中心病原應急檢測和生物安全部進行檢測。

網(wǎng)絡(luò)直報是指，臨床醫(yī)療機構(gòu)或疾控單位，在發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時，應盡快將病例信息上傳至全國性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，從而使各地入網(wǎng)的醫(yī)院和疾控中心獲知情況，上級部門可據(jù)此決策。這是一個不向一般公眾開放的專業(yè)網(wǎng)絡(luò)。

此后，上海公衛(wèi)中心的檢測結(jié)果是：樣本中的病毒是一種新型甲型流感病毒，但無法確定是哪種亞型。

導致閔行區(qū)疾控中心和上海公衛(wèi)中心檢測結(jié)果不一致的原因，可能是采集的臨床樣本（病人的鼻咽拭子、下呼吸道標本和血清標本等）所處病情階段和部位不同。因此，4月3日公布的《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第一版）》也強調(diào)，應當盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本），和發(fā)病七天內(nèi)急性期血清以及間隔2周-4周的恢復期血清。

實際上，檢出甲型流感病毒從技術(shù)上并不復雜，也無須很長時間。據(jù)盧洪洲介紹，在樣本送至上海公衛(wèi)中心“三四天后”的3月初，就判斷出該病毒是一種甲型流感病毒。但直到3月21日，上海市才將第一批病例樣本送往中疾控。

上海的首個確診病例從完成樣本采集到上報中疾控經(jīng)歷了漫長的23天。這23天究竟對H7N9的防控產(chǎn)生怎樣的影響，難以評估。相較而言，安徽的第三例確診病例，3月20日完成樣本采集，隨即送至中疾控，與上海病例同時確診。

聯(lián)防聯(lián)控應常態(tài)

雖然傳染源的證據(jù)并不確鑿，但上海等地果斷采取了隔離傳染源的措施。

在傳染源和傳播途徑不明，特效藥和疫苗短時間內(nèi)難有進展的情況下，最現(xiàn)實的控制傳染病措施就是隔離當前看來最可能的傳染源。這次各地政府的選擇是明智的。

4月2日，上海就全面啟動流感流行應急預案III級響應。這一響應機制的啟動，使衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、工商等多部門的聯(lián)防聯(lián)控得以開展。4月6日，上海暫停一切活禽交易，以隔離可能的傳染源。到第二天晚上，上海市動物無害化處理中心焚燒各類撲殺家禽11.11萬羽。

“城市中最容易發(fā)生禽類密切接觸的場所就是有活禽交易的菜市場。”上海市疾控中心主任吳凡對《財經(jīng)》記者說：“上海停止活禽交易之后4天-5天，效果顯現(xiàn)了，檢測量增加，但每天確診病例的數(shù)量卻下降了?！?/p>

整頓和規(guī)范活禽經(jīng)營市場秩序，是有效防控高致病性禽流感發(fā)生和傳播的一項重要措施。2005年H5N1禽流感之后，國務(wù)院下文，明確要求各地區(qū)嚴格控制活禽交易市場數(shù)量，不在城市人口密集區(qū)新建活禽經(jīng)營市場，并逐步將活禽經(jīng)營市場遷出大中城市人口密集區(qū)。但顯然大多數(shù)城市沒有執(zhí)行這項政策。

繼上海之后，其他確診H7N9病例的省市，江蘇、北京等地也陸續(xù)暫停活禽交易，并在一定范圍內(nèi)撲殺家禽。

北京市還宣布，不明原因肺炎都可免費增加H7N9病毒檢測。北京出現(xiàn)7歲女童首例確診病例后，即對其從事活禽交易的父親及相關(guān)人群主動篩查，并成功發(fā)現(xiàn)了另一名4歲的H7N9病毒攜帶男童。上海也同樣通過流感哨點醫(yī)院主動監(jiān)測發(fā)現(xiàn)了一名感染者。

根據(jù)《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的要求，傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感發(fā)生，并有擴散趨勢時，屬于特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。事發(fā)地人民政府及有關(guān)部門按分級響應的原則，可自主作出相應級別應急響應。

上海全面啟動流感流行應急預案III級響應時，受到一些方面給予的壓力?！八麄冋f沒什么事你們響應什么。”吳凡說：“（上海）沒有反應過度，是根據(jù)預案依法依規(guī)行政。”

安徽、江蘇和浙江三省，選擇啟動最低一級應急響應（IV級）。其措施包括：將病毒攜帶者送至定點機構(gòu)，對其進行醫(yī)學觀察和院內(nèi)感染控制，省級衛(wèi)生部門進行流行病學調(diào)查，以及對確診病例的密切接觸者標本進行病毒分離等。國家衛(wèi)生計生委4月17日表示，目前沒有明顯證據(jù)顯示，現(xiàn)有防控措施需要升級。

作為H7N9防控參與者之一，吳凡認為，此次應對H7N9“速度還不夠快”，需要進一步完善“左右溝通的機制”。

中國公共衛(wèi)生事件的應對主體依然是行政機關(guān)。與美國疾控系統(tǒng)不同，中國疾控系統(tǒng)將行政功能和專業(yè)功能分別配置在衛(wèi)生行政部門（疾控處）、應急辦和專業(yè)部門（疾控中心），后者并不具有行政和社會管理功能。而美國的疾控中心，獨立于地方政府，歸聯(lián)邦政府管轄，大致相當于將中國上述三類部門的功能合一，因而溝通效率更高。

在上海完成首批活禽撲殺工作兩天后，農(nóng)業(yè)部方發(fā)布《動物H7N9禽流感應急處置指南（試行）》，要求經(jīng)省級動物疫病預防控制機構(gòu)診斷為H7亞型禽流感病毒疑似陽性的，限制感染群所在場（村）的所有動物移動；經(jīng)農(nóng)業(yè)部確認為H7亞型禽流感病毒感染陽性的，對感染群的所有動物進行撲殺。

也就是說農(nóng)業(yè)部要求，撲殺禽類取決于其部門下動物防疫機構(gòu)的病原學檢測結(jié)果。然而，中國疫情監(jiān)測工作，一直是人歸衛(wèi)生口負責，牲畜歸農(nóng)業(yè)口負責。二者信息溝通極為有限。即便疾控人員根據(jù)流行病學證據(jù)，認為有必要撲殺禽類以隔斷傳染源，也沒有權(quán)限，需要地方政府協(xié)調(diào)農(nóng)業(yè)部門。

農(nóng)業(yè)部一位不愿具名人士也承認， 就是在農(nóng)業(yè)系統(tǒng)內(nèi)部，對疫情的溝通亦不甚順暢。兩個主要的動物疫情監(jiān)控部門——中國動物疫病預防控制中心、中國動物衛(wèi)生與流行病學中心，都是農(nóng)業(yè)部下屬單位，卻不共享信息和數(shù)據(jù)。

至于被懷疑為最初傳播源頭的候鳥，則屬林業(yè)部門管理?！拔覀兏鼌⑴c不了?！痹撊耸空f。

“（大的體制）一下子改不過來，因此要用一個聯(lián)防聯(lián)控機制來彌補條線之間割裂的關(guān)系。等于用機制來彌補體制缺陷?！眳欠舱f。

在SARS之后，中國初步形成了一套突發(fā)公共事件應對體系。中央和地方各級政府相繼編寫了分類分層級的應急預案，同時各級政府設(shè)立了應急管理辦公室，并成為中國應急體制的常設(shè)機構(gòu)。而聯(lián)防聯(lián)控機制則需要根據(jù)突發(fā)事件的特點臨時組建應對機構(gòu)，一旦事件處理完畢，相應機構(gòu)即解散。

在2009年H1N1疫情過后，中央政府曾對聯(lián)防聯(lián)控機制的效率進行評估。中疾控流行病學首席專家曾光認為，疫情發(fā)生時，常設(shè)的應急辦大多沒有發(fā)揮作用，主要依賴臨時組建的應急系統(tǒng)。

清華大學公共管理學院院長薛瀾認為，盡管SARS之后國家頒布了《突發(fā)事件應對法》，事實證明這個法律過于原則化，不能解決許多實際問題。比如正常情況下，各部門的職能權(quán)責都很明晰，但在突發(fā)狀態(tài)下，再這樣分工效率很低?！拔覀冃枰@樣一個程序，在什么樣的情況下，由誰決定進入緊急狀態(tài)，通過怎樣的程序，對應對部門賦予權(quán)力?！?/p>

“如何將突發(fā)事件中建立起來的聯(lián)防聯(lián)控機制常態(tài)化，在日常就發(fā)揮作用，信息互通，使疾控系統(tǒng)在下一次遇到此類情況時反應更快更通暢?！眳欠舱f。這也是中國應急系統(tǒng)必須思考的問題。