我院臨床科室績效考核改革現(xiàn)狀與展望

■ 司榮定

國務(wù)院于2009 年9 月召開會議決定，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位將逐步實施績效工資[1]?；诖耍t(yī)院績效工資考核總體思路和目標(biāo)應(yīng)從重實績、重貢獻出發(fā)，堅持向醫(yī)療一線傾斜，向技術(shù)強、風(fēng)險大、付出多、收益大的關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜，加大對技術(shù)水平高、貢獻大的專業(yè)人員的分配力度，拉開職工之間、科室之間的分配檔次[2]。從2011年下半年開始，我院再次對績效考核進行改革，將質(zhì)量控制指標(biāo)、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、管理效能指標(biāo)、效率指標(biāo)、醫(yī)療安全指標(biāo)、勞動紀律等納入績效分配。

1 臨床科室績效工資的考核指標(biāo)

醫(yī)院績效工資分配制度建立“按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量取酬、按工作績效等取酬”的分配機制，主要體現(xiàn)了“三個衡量”的原則， 一是以“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平”作為衡量績效工資的基礎(chǔ)； 二是以“技術(shù)含量高低、風(fēng)險程度大小、工作負荷強弱、管理責(zé)任重輕”作為衡量績效工資的導(dǎo)向；三是以“工作效率、管理效能、服務(wù)質(zhì)量、安全指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)、勞動紀律”六個方面的各項重要指標(biāo)進行全方位考核，考核結(jié)果作為衡量績效工資的依據(jù)，以科室為單位發(fā)放績效工資。

1.1 工作效率指標(biāo)

病床使用率 93%達標(biāo)，每升降 1 個百分點，績效工資上下浮動 3%。平均住院日小于等于規(guī)定天數(shù)，該指標(biāo)為相關(guān)考核指標(biāo)，制訂每科相應(yīng)標(biāo)準。每延長或縮短 1 天，績效工資相應(yīng)下浮或上浮 2%。 工作量計劃完成率，按各病區(qū)年度目標(biāo)標(biāo)準執(zhí)行，100% 達標(biāo)。每升降 1 個百分點，績效工資上下浮動1%。

1.2 管理效能指標(biāo)

科室成本與醫(yī)療收入之比按各病區(qū)標(biāo)準執(zhí)行。臨床科室控制線在70%，每降升 1 個百分點，效能工資上下浮 1%。藥品費用比按醫(yī)院規(guī)定的各科室標(biāo)準執(zhí)行，每超 1 個百分點，績效工資下浮 5%?？顾幈劝瘁t(yī)院規(guī)定的各科室標(biāo)準執(zhí)行，每降升 1 個百分點，績效工資上下浮 5%。

1.3 服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)

患者滿意度 95%達標(biāo)，每升降 1 個百分點，績效工資上下浮 1%?；颊咄对V例數(shù) 0 達標(biāo)，每發(fā)生 1 例，績效工資下浮 1%。

1.4 勞動紀律指標(biāo)

工作天數(shù)全勤達標(biāo)，因請假缺勤者按天數(shù)扣發(fā)。曠工者按違反勞動紀律有關(guān)規(guī)定扣發(fā)。工作紀律按時上下班并堅守崗位為達標(biāo)，遲到、早退、脫崗者，按違反勞動紀律有關(guān)規(guī)定扣發(fā)。

1.5 醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)

診療規(guī)范執(zhí)行率按照《河南省常見病診療規(guī)范》每月每病區(qū)抽查在院病歷 20 份，每1 例不達標(biāo)，當(dāng)月績效工資下浮 2%。治愈率+好轉(zhuǎn)率 95%達標(biāo)，每升降 1個百分點，當(dāng)月績效工資上下浮 2%。無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%達標(biāo)，每降升 0.1 個百分點，當(dāng)月績效工資上下浮 2%。疑難、術(shù)前、死亡病例等重點病例討論率，每例討論為達標(biāo)。每月每病區(qū)抽查在院重癥患者病歷10份，每1例不達標(biāo)，當(dāng)月績效工資下浮 2%。病歷合格率，甲級病歷 90%，乙級病歷 10%，丙級病歷0，為達標(biāo)。甲級病歷每升降 1 個百分點，績效工資上下浮 2%，每出現(xiàn) 1 份丙級病歷，當(dāng)月績效工資下浮 5%。 醫(yī)療質(zhì)量綜合分數(shù) 95 分達標(biāo)，每月以質(zhì)量管理科綜合檢查評分結(jié)果為準，每升降1分，當(dāng)月績效工資上下浮 2%。

1.6 醫(yī)療安全考核指標(biāo)

醫(yī)療糾紛發(fā)生率為 0 達標(biāo)，每發(fā)生 1起醫(yī)療糾紛，當(dāng)月績效工資下浮 5%（經(jīng)濟損失另計）。 急救物品完好率100%達標(biāo)，每下降1個百分點，績效工資下浮1%。

2 臨床科室績效工資的二級分配

為加強對科室二級分配具體指導(dǎo)，規(guī)范科室績效分配行為，醫(yī)院對科室績效分配做出了指導(dǎo)性規(guī)定?？剖业姆峙錂?quán)賦予科主任，實行科主任負責(zé)制，醫(yī)護人員績效按照工作量、工作質(zhì)量、崗位系數(shù)、能力系數(shù)等綜合因素進行分配。各科室科委會負責(zé)制訂本科室的獎金分配細則，醫(yī)院將科室的二級分配納入到科室管理的考核中。醫(yī)院實行科室二級分配備案制度，每月發(fā)放的獎金必須有職工簽字，并將分配結(jié)果上報醫(yī)院，以便醫(yī)院了解和掌握科室的獎金分配執(zhí)行情況，及時指導(dǎo)科室的二級分配[3]。以下以三個臨床科室為例，比較各臨床科室兩年來績效工資二級分配現(xiàn)狀。

表1 2010-2012年某結(jié)核科業(yè)務(wù)發(fā)展情況

表2 2010-2012年某心血管內(nèi)科業(yè)務(wù)發(fā)展情況

表3 2010-2012年胸外某科業(yè)務(wù)發(fā)展情況

2.1 結(jié)核某科

2.1.1 績效工資二級分配制度。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)護人員績效考評制度、綜合考評辦法及綜合考評細則，該科室績效工資二級考核分配制度由科委會決定。因病區(qū)病人多，護理人員配藥、打針、換液工作量大，勞動負荷重，護理人員要求調(diào)科現(xiàn)象嚴重。另外，大多數(shù)患者是單一的結(jié)核病，醫(yī)生采用的長期醫(yī)囑較多，基于此，病區(qū)績效工資的二級分配中，除科主任、副主任、護士長分別采用醫(yī)院制訂的1.8、1.6、1.4系數(shù)外，其他醫(yī)護人員采用平均分配績效工資的辦法。

2.1.2 科室獎懲機制。該病區(qū)以分值為獎罰基準，每分折合人民幣多少，定期由科委會決定，屬動態(tài)管理。（1）效率評價指標(biāo)。根據(jù)責(zé)任、技術(shù)含量、工作量、職稱及工作質(zhì)量制訂科室獎金分配辦法，體現(xiàn)多勞多得、尊重知識、獎罰分明。發(fā)現(xiàn)他人失誤、積極提醒并配合、避免不良后果的發(fā)生，視情況獎勵5～50分。不能完成工作職責(zé)的，視情況扣5～10分。（2）成本指標(biāo)。為科室發(fā)展提出合理化建議者，獎勵5～10分。交接班不認真造成物品丟失或損壞者，視情況賠償。（3）榮譽指標(biāo)。積極參加醫(yī)院組織的技術(shù)操作比賽、文體活動，科室給予補休或獎勵10～20分，鼓勵大家積極向上，為科室爭得榮譽。（4）護理安全指標(biāo)。發(fā)生差錯事故、主動上報護士長，積極采取措施，未造成傷害或后果的，不扣分；發(fā)生差錯事故、主動上報，積極采取措施，但造成傷害，病人能接受者，扣1分；投訴到主任的，經(jīng)查實扣5～10分；投訴到醫(yī)院給科室造成不良影響的，經(jīng)查實扣50分，取消當(dāng)年評先資格。發(fā)生差錯事故隱瞞不報者，經(jīng)查實扣20分。（5）表揚。獲得書面（含意見本和感謝信）表揚的，每人次獎勵1～5分；向護士長或主任提出表揚的，每人次獎勵1～5分；表揚到醫(yī)院的，每人次獎勵30分。滿意度調(diào)查，責(zé)護班第一者獎勵10分，非責(zé)護班第一者獎勵15分。連續(xù)3次無1票滿意，護士長給予個別談話，指出不足之處，分析原因，督促幫助改進。（6）投訴。被書面（意見本）投訴的，經(jīng)查實每人次扣5分；投訴到護士長或主任的，經(jīng)查實扣5～10分；投訴到醫(yī)院給科室造成不良影響的，經(jīng)查實扣50分，取消當(dāng)年評先資格。（7）優(yōu)質(zhì)服務(wù)。實行“首問負責(zé)制”和“責(zé)護負責(zé)制”。（8）考勤。全勤者不加分也不扣分；事假超過3天者，每超過1天扣1分；病假超過5天者，每超過1天扣0.5分。（9）三新指標(biāo)。科室全力支持、鼓勵撰寫論文，進行科學(xué)研究及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、學(xué)習(xí)新知識和進行繼續(xù)教育；發(fā)表國家級文章獎勵10分，科研立項根據(jù)不同級別獎勵5～30分；獲得科研成果根據(jù)級別獎勵10～50分。

以上措施實行動態(tài)管理，分值由科委會研究決定，對每位醫(yī)護人員的獎懲情況進行匯總，從績效工資中獎罰。

據(jù)問卷調(diào)查顯示，該病區(qū)績效考核滿意率達98%。這種績效考核，科室不僅留住了護士，也調(diào)動了大家的積極性，同時，科室醫(yī)護人員穩(wěn)定，長期配合比較默契。表1是該科室三年來的業(yè)務(wù)發(fā)展情況。

2.2 心內(nèi)某科

2.2.1 績效工資二級考核分配制度?？莆瘯⒄蔗t(yī)院績效考評制度、綜合考評辦法及臨床科室綜合考評細則制訂二級分配制度。（1）崗位獎金系數(shù)。主任1.8，副主任1.6，護士長1.4，副護士長1.25，醫(yī)療組長1.3，護理組長1.2，正高1.2，副高1.15，中級1.1，初級1.05，護士1，無證0.5；新分學(xué)生前6個月無績效工資，調(diào)動者按標(biāo)準執(zhí)行；具備多項標(biāo)準者按最高單項標(biāo)準執(zhí)行；（2）平均日獎金=（獎金總數(shù)÷醫(yī)護系數(shù)）+（總?cè)藬?shù)÷實際上班天數(shù)）；（3）平均月獎金=平均日獎金×該月天數(shù)；（4）個人獎金=平均日獎金×個人系數(shù)；（5）當(dāng)月個人應(yīng)獲獎金=個人日獎金×上班天數(shù)；另外，醫(yī)護系數(shù)是全科醫(yī)生和護士每個人的獎金系數(shù)之和，比如1相當(dāng)于一個單元人，1.5相當(dāng)于一個半單元人；實際上班天數(shù)是在本病區(qū)實際上班的天數(shù)，即減去請假、外調(diào)等沒有服務(wù)本病區(qū)的時間；按照衛(wèi)生部三甲醫(yī)院配置標(biāo)準，該病區(qū)標(biāo)準床位為38張，護理人數(shù)以14人為標(biāo)準配置，醫(yī)生人數(shù)以10人標(biāo)準配置，在正負2人的情況下醫(yī)生分配原則不變，但因特殊原因造成護士或醫(yī)生嚴重不足，該月獎金應(yīng)適當(dāng)傾斜。具體標(biāo)準是向醫(yī)生或護理不足方獎金系數(shù)均上調(diào)一個檔，即0.05個系數(shù)。

2.2.2 獎勵制度。被醫(yī)院通報表揚一次，獎勵200元；被醫(yī)教辦或護理部通報表揚一次，獎勵100元；在醫(yī)院各項考核、比賽中獲獎?wù)?，獎?00元；臨床科研及科技創(chuàng)新,根據(jù)成果獲獎等級給予一定的獎勵（200元、300元、500元）。

2.2.3 與獎金掛鉤制度?？剖裔t(yī)生是按照三級醫(yī)師負責(zé)制分組管理的。若某醫(yī)療組出現(xiàn)醫(yī)療文書或藥占比超標(biāo)等，按照醫(yī)教辦通報的結(jié)果，一線醫(yī)生、上級醫(yī)生、科主任按7：2：1或一線醫(yī)生、上級醫(yī)生、科主任按3：6：1承擔(dān)；每兩月輪流負責(zé)所有記錄本：交班本、疑難本、死亡本、學(xué)習(xí)本、術(shù)前本、傳染病本等。凡醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)問題并通報的，由本月負責(zé)醫(yī)生承擔(dān)；一個月在晨會上被點名超過兩次者，扣獎金100元；出現(xiàn)乙級或丙級病歷者，除承擔(dān)醫(yī)院通報結(jié)果外，科室再從獎金中扣500或1000元，醫(yī)院通報部分由一線醫(yī)生、上級醫(yī)生、科主任按7:2:1共同承擔(dān)，相關(guān)人員在科室會上檢討，出現(xiàn)丙級病歷者一線醫(yī)師調(diào)離崗位一個月，重新考核后上崗。該心血管內(nèi)科崗位系數(shù)及獎罰制度透明公開，使得考核結(jié)果真實、可靠，獎罰分明。執(zhí)行上述績效工資后，整個病區(qū)的工作井井有條，服務(wù)到位，得到了患方的一致好評。問卷調(diào)查顯示，該科室績效工資分配制度及獎罰制度的滿意率為96%。表2是該科室三年來的業(yè)務(wù)發(fā)展情況。

2.3 胸外某科

2.3.1 績效工資二級考核分配制度。醫(yī)生占科室總績效工資的40%，護士占科室總績效工資的60%。（1）醫(yī)生獎金分配。醫(yī)生總績效工資減去主刀費和站臺費后按人平均。每臺手術(shù)主刀費150元，歸主刀醫(yī)生；每組醫(yī)生每月規(guī)定手術(shù)12臺，每超過一臺獎勵200元，由組內(nèi)醫(yī)生平均分配；（2）護士獎金分配按護士績效考核制度進行。

2.3.2 科室激勵措施。（1）質(zhì)量評價指標(biāo)。根據(jù)《河南省胸科醫(yī)院護理人員綜合考評細則》每月對護理人員進行綜合考評，考評結(jié)果與當(dāng)月獎金掛鉤，第一名獎勵50元，最后一名進行談話，告知結(jié)果，指出存在的問題并指明改進方向，不給予經(jīng)濟處罰，如第二次出現(xiàn)考評倒數(shù)第一，給予100元經(jīng)濟處罰；綜合考評不及格者扣罰當(dāng)月獎金；（2）滿意度指標(biāo)。在“住院患者滿意度調(diào)查”中，被評為“病人最滿意的護士”者，每得一票獎勵20元，被評為“病人最不滿意的護士”一次扣罰獎金100元；被患者投訴或點名批評者，視情節(jié)處罰100～200元；在團隊(護士互評、醫(yī)生測評)“工作中我愿意配合的護士”測評中，得票第一者獎勵100元，得票最少者進行談話，指出存在問題并指明改進方向，問題嚴重或第二次出現(xiàn)倒數(shù)第一者扣罰獎金100元；（3）成本指標(biāo)。有成本意識，節(jié)省物力，避免浪費，增收節(jié)支表現(xiàn)突出者，給予10～100元獎勵；凡浪費物品、人力、財產(chǎn)或交接班不認真、管理不善、使用不當(dāng)造成物品丟失或損壞者每發(fā)現(xiàn)一次，視情況扣10～100元；漏收費、多收費、無醫(yī)囑收費等違規(guī)收費者加倍處罰；（4）榮譽指標(biāo)。在醫(yī)院組織的技術(shù)操作比賽、知識競賽、文體活動等各種競賽、評比活動中獲獎?wù)?，科室給予100～300元的獎勵,鼓勵大家積極向上,為科室爭得榮譽。（5）科技創(chuàng)新?？蒲辛⒁豁棯剟?00元；論文發(fā)表省級獎勵200元，國家級獎勵300元，國家級核心期刊獎勵400元。

2.3.3 與獎金掛鉤制度。被醫(yī)教辦通報的病歷、藥占比超標(biāo)、不合理抗生素應(yīng)用等，及被醫(yī)保辦、農(nóng)合辦通報的超范圍、超療程用藥等的醫(yī)院通報結(jié)果由相關(guān)醫(yī)生承擔(dān)，另外，科室再扣當(dāng)事人200元；出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，除承擔(dān)醫(yī)院通報結(jié)果外，科室扣款200元或500元，另外，相關(guān)人員分別在科室晨會上檢討。

該胸外科患者常年加床，每年的2～5月、10～12月為住院患者高峰期，日均患者70人；其它月份，日均患者55人，醫(yī)護人員工作強度大。另外，獎懲制度采用動態(tài)管理，病區(qū)秩序良好。據(jù)問卷調(diào)查顯示，該科室績效工資分配制度及獎懲制度的滿意率為97%。表3是該科室三年來的業(yè)務(wù)發(fā)展情況。

3 績效工資制度改革的成效與不足

3.1 取得的成效

自2011年實行新的績效工資考核改革辦法以來，醫(yī)院各項工作都取得了突破性發(fā)展，醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益取得了雙贏。全院職工的積極性和創(chuàng)造性得到充分發(fā)揮，服務(wù)質(zhì)量進一步提高，以患者為中心的服務(wù)理念在改革中得到升華。2011年，業(yè)務(wù)收入同比增長45.88%，門診總量同比增長27.81%；手術(shù)量同比增長49.92%，其中心外科1844例，同比增長49.31%，胸外科1436例，同比增長29.14%，心內(nèi)科3084例，同比增長62.49%。2012年，業(yè)務(wù)收入同比增長35.53%，門診總量同比增長21.46%；手術(shù)量同比增長16.95%，其中心外科2076例，同比增長12.58%，胸外科1524例，同比增長6.13%，心內(nèi)科3843例，同比增長24.61%。

3.2 存在的不足

由于績效考核體系改革的實施中部分數(shù)據(jù)是采用人工計算的方法，所以考核數(shù)據(jù)的人工統(tǒng)計工作量大，并且一些主觀數(shù)據(jù)的考評缺乏約束。為保證績效考核正確、規(guī)范，目前我院正在建設(shè)一套新的信息平臺，將醫(yī)院內(nèi)所有數(shù)據(jù)共享，使醫(yī)技、臨床科室的全部效率和工作量指標(biāo)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)自動生成，確保數(shù)據(jù)的完整性、準確性，為績效考核提供科學(xué)的依據(jù)[3]。

4 績效工資改革的前景展望

績效工資考核制度始終堅持科學(xué)發(fā)展觀，以人為本，最大限度地激發(fā)醫(yī)護人員的積極性和創(chuàng)造性。通過制度創(chuàng)新，真正吸引人才、留住人才，充分發(fā)揮現(xiàn)有人才積極性和創(chuàng)造力，促進醫(yī)院持續(xù)快速發(fā)展，提倡人性化管理，使人事制度改革和分配制度改革相輔相成[4]。

4.1 提高管理水平，完善績效工資改革制度

一個項目乃至一個醫(yī)院的成功，技術(shù)是基礎(chǔ)，資金是保證，管理是關(guān)鍵?？冃ЧべY制度的改革應(yīng)該摒棄傳統(tǒng)的顧面子的考核方式，盡快按照現(xiàn)代績效工資制度的要求，堅持向醫(yī)療一線傾斜，向技術(shù)強、風(fēng)險大、付出多、收益大的關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜，進一步加大對技術(shù)水平高、貢獻大的專業(yè)人員的分配力度，拉開職工之間、科室之間的分配檔次，真正建立起多勞多得、多貢獻高獎勵、無貢獻不獎勵的運營機制，形成貢獻與收入相互制衡、相輔相成的治理機制，讓具有更強業(yè)務(wù)能力和綜合管理能力的人才來經(jīng)營醫(yī)院的業(yè)務(wù)運作。

4.2 嚴把績效考核關(guān)，健全績效工資考核管理模式

首先，要嚴格把握績效考核指標(biāo)的計算環(huán)節(jié)，為了保證績效考核指標(biāo)計算的合理性，對相關(guān)方面的數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計嚴格把關(guān)，計算到位，避免誤差影響績效考核的結(jié)果。其次，各科室建立的動態(tài)的二級分配管理模式，再進一步向責(zé)任大、風(fēng)險大、技術(shù)含量高、工作量大的高技術(shù)人才傾斜。再次，對于長期屢教不改，工作邋遢、不認真，出現(xiàn)丙級病歷或造成診療嚴重后果的相關(guān)人員，除醫(yī)院給予通報批評外，在科室會上檢討，一線醫(yī)師調(diào)離崗位，自費外出進修或?qū)W習(xí)半年，重新考核后上崗，對考核不合格者辭聘。最后，要建立和完善績效考核的“孵化器”。在醫(yī)院現(xiàn)有的科室“孵化”幾個績效考核好模式，借鑒其成功經(jīng)驗，從而帶動整個醫(yī)院的發(fā)展。

4.3 搭建平臺謀發(fā)展

我院新建的大樓馬上竣工，對于病人多的科室，醫(yī)院擬分科室給專業(yè)技術(shù)強的上級醫(yī)生搭建平臺，進一步激發(fā)專家的潛力，為醫(yī)院的發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻。

4.4 增強自主創(chuàng)新能力，提高科技競爭力

為深化績效工資考核改革，一是設(shè)立專項基金，鼓勵科技拔尖人才科研攻關(guān)，高度重視新技術(shù)的研究和開發(fā)，加大新設(shè)備的投入力度，以持續(xù)的技術(shù)優(yōu)勢搶占市場制高點；二是要正確處理好自有技術(shù)創(chuàng)新和技術(shù)引進的關(guān)系，努力發(fā)揮技術(shù)的后發(fā)優(yōu)勢，向基層醫(yī)院倒掛搞技術(shù)協(xié)作，成立多種形式的“技術(shù)聯(lián)盟”，使醫(yī)院獲得源源不斷的患者群，保持在醫(yī)療戰(zhàn)線上的創(chuàng)新優(yōu)勢和主動地位；三是要積極創(chuàng)造條件，吸收具有創(chuàng)新能力和掌握高精尖技術(shù)的高級人才，鼓勵醫(yī)護人員外出進修、出國留學(xué)，推動國際高新技術(shù)與醫(yī)院專家團隊技術(shù)的融合，培養(yǎng)和造就一批醫(yī)學(xué)專家隊伍。

[1] 中華人民共和國國務(wù)院.事業(yè)單位績效工資分三步實施[S].2009-09-02.

[2] 于文藝,張鐵輝,李國棟.關(guān)于醫(yī)院分配制度改革的實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理, 2005,25(8):51-52.

[3] 薛曉英,張利.護理績效評價分配方案的建立與實施[J].解放軍護理雜志,2008,25(5):62-63.

[4] 徐雨虹.分配制度改革的實踐和體會[J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(11): 2526-2527.