簡化病歷書寫的思考與探討

■ 章尚樂 陳文勝 陸偉良 張文家

1 不容忽視的病歷異化傾向

目前，我國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理制度中賦予病歷的功能越來越多，如患者診治過程的記錄、臨床科研和教學(xué)的載體、專業(yè)技術(shù)人員職稱評審的重要資料以及醫(yī)院管理的重要工具等[1]。若是將其與“利益相關(guān)者”之間的關(guān)聯(lián)梳理一下，可以看出病歷一部分是為病人所需，如患者診治過程的記錄；一部分是為醫(yī)生所需，如臨床教學(xué)和科研需要；一部分為醫(yī)院所需，如醫(yī)療質(zhì)量管理的載體與法律文書。這里也有交叉與融合，如臨床教學(xué)既是醫(yī)生的任務(wù)也是醫(yī)院的要求，臨床科研既是醫(yī)生個人晉升的需求也是醫(yī)院的要求。而為求得在醫(yī)患糾紛中不被“抓住小辮子”，醫(yī)生為求自保，醫(yī)院為在糾紛中減少損失，更是不遺余力，在文字細(xì)節(jié)上逐句推敲。為了修飾完善病歷，醫(yī)院管理部門不斷出臺病歷書寫的規(guī)定細(xì)則與獎懲規(guī)定，多重的要求促使臨床醫(yī)生每天花在文字上的時間越來越多、負(fù)擔(dān)越來越重，而恰恰病人渴望與醫(yī)生交流的時間卻在不斷地被壓縮。

2 病歷的功能要重新定位

2.1 應(yīng)隨醫(yī)院服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變而改變

隨著醫(yī)院以“診治疾病為中心”向“以病人為中心”的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院與醫(yī)生最為關(guān)注的應(yīng)該是病人的訴求。近年來引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“患者就醫(yī)感知價值”（patient perceived value）理論[2]提示我們，患者要求的是最好的技術(shù)與服務(wù)，醫(yī)生的注意力不應(yīng)集中在“寫”上，是在如何“做”上，因為寫得好不等于做得好。如果我們在技術(shù)職務(wù)晉升、醫(yī)療質(zhì)量檢查或法律文書上不能很好地厘清關(guān)系，就無法讓醫(yī)生從“文山”中解放出來還給病人。

2.2 一線醫(yī)務(wù)人員“寫”得太多

筆者并不否認(rèn)一份完善的病歷的重要性，但它承載的是不是太多了，以致要壓垮書寫它的一線醫(yī)生？首先從工作量上看，如果每天出入院有10位病人，有5位手術(shù)病人，還有其他床位病人的病程錄等，那么其主管醫(yī)生要寫多少文字？而這種情形在一個二級以上的醫(yī)院實在是家常便飯的事。實際的情況是，一線醫(yī)生用在醫(yī)療文書上的時間高達(dá)2/3～3/4，除了查房、操作、手術(shù)，與病人接觸時間所剩無幾。無論是起草擬訂《病歷書寫規(guī)范》的專家學(xué)者們還是衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)都應(yīng)該思考：醫(yī)生究竟應(yīng)該是全身心投入到對患者的診治與交流中還是淹沒在醫(yī)療文書里？即便理由是多么的充分，也應(yīng)考慮到它的可及性。

2.3 醫(yī)院管理對病歷“查”得太多

醫(yī)療管理在病歷檢查上花費的精力很大，卻只起到“事倍功半”的效果，其中重要的原因就是書寫者工作量太大，無法“慢工出細(xì)活”，病歷扣分與處罰常常引起醫(yī)生的抵觸情緒（在檢查病歷時，不能不承認(rèn)，工作量相對小的科室病歷扣分就少些）。檢查者工作量同樣大，按照相關(guān)規(guī)定，歸檔病歷的監(jiān)控要達(dá)到20%～30%。試舉例，一個三級醫(yī)院每年出院病人6萬人次（如湖南湘雅醫(yī)院），月將近5000人次，平均每月要檢查近1000～1500份病歷，那是多大的工作量？要么是走過場，要堅持則需耗費巨大人力。

筆者曾經(jīng)在香港瑪利亞醫(yī)院參觀過其病歷，主要都是客觀記錄，少見有主觀分析，而且醫(yī)生和護士的記錄是按時間順序記在一份病歷上的，并不是像我們這樣分開書寫，既省卻重復(fù)又避免矛盾。

3 病歷書寫的形式改變與內(nèi)容簡化

由于病歷所要承載的功能太多，所以各省市衛(wèi)生主管部門在衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫規(guī)范》的基礎(chǔ)上又組織專家編寫書寫細(xì)則與評分標(biāo)準(zhǔn)，各級醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行時還做了更詳細(xì)的規(guī)定，甚至層層加碼，導(dǎo)致臨床醫(yī)生窮于應(yīng)付各種文字要求。

3.1 重復(fù)書寫太多

如患者的基本資料，姓名、性別、年齡、診斷在同一病歷中將反復(fù)出現(xiàn)在入院錄、首次病程錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、會診申請單以及各種檢查申請單中。

3.2 過于追求形式

如診斷依據(jù)要在首次病程錄、主治醫(yī)生查房、主任醫(yī)師查房、術(shù)前討論等反復(fù)出現(xiàn)；鑒別診斷即使是腫瘤化療5次的病人、孕婦入院待產(chǎn)、外傷骨折非常明確的病人如果缺少書寫，就要判為書寫缺陷。

3.3 護理病歷違背初衷

護理病歷記錄的病情觀察、護理計劃與醫(yī)生記錄的分開書寫，既重復(fù)甚至還有矛盾，更有甚者為了應(yīng)付檢查，不得不伏案書寫各種文字。當(dāng)然，衛(wèi)生主管部門已注意到這種錯誤傾向，正在要求簡化書寫，將時間還給病人。

4 建議

4.1 修改《病歷書寫規(guī)范》，減少病歷中關(guān)于主觀分析的描述，刪減重復(fù)描述，加強客觀記錄書寫

在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，按照國務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理條例》，醫(yī)院提供給患者只是客觀部分，同樣提交給醫(yī)療事故鑒定委員會的主觀部分也不是他們需要的。既如此，筆者以為，除了重要的病情討論，盡量減少對主觀分析的要求。

4.2 減輕臨床醫(yī)生的文字負(fù)擔(dān)，重視對醫(yī)生的臨床能力培養(yǎng)

4.2.1 不應(yīng)該將臨床醫(yī)生的注意力引向文字方面，而應(yīng)重視對醫(yī)生的臨床能力培養(yǎng)。患者對醫(yī)院的滿意度不是一份完美的病歷所能表達(dá)的，某種意義上說，病歷只是“醫(yī)生的敘述”，它的“說”與“做”是并不完全等同的。

4.2.2 將醫(yī)生的時間留給病人，加強醫(yī)患溝通。有專家認(rèn)為，醫(yī)院80%以上的糾紛是由醫(yī)患之間缺少有效溝通造成的，試想，醫(yī)生的時間都花在“寫”上，能做到和患者有效溝通嗎？在新醫(yī)改的精神指導(dǎo)下，本著“以病人為中心”的宗旨，建議衛(wèi)生行政部門組織專家學(xué)者深入實際，傾聽臨床一線醫(yī)生意見，與時俱進，修改、簡化更符合患者要求的，更受醫(yī)務(wù)人員歡迎的病歷書寫規(guī)定。

4.3 改革現(xiàn)行職稱評審制度

從醫(yī)學(xué)倫理的角度重新審視，將病人的病歷用于無關(guān)于自身的用途，是侵犯了病人的隱私，即便是醫(yī)生的職稱評審也是有違倫理的。借鑒其他國家和地區(qū)的方法，探索改革技術(shù)職稱評審方法，逐漸推行評聘分開，采用考試制取得任職資格，由用人單位根據(jù)需要聘用，減少和杜絕學(xué)術(shù)造假與人情關(guān)系，放權(quán)于醫(yī)療機構(gòu)，并與目前的事業(yè)單位改革相銜接。

4.4 防止醫(yī)院“科研院所化”

筆者認(rèn)為，不要無限擴大“研究型醫(yī)院”的數(shù)量，現(xiàn)在幾乎所有的三甲醫(yī)院都將自己定位于“研究型醫(yī)院”，以提升醫(yī)院的品質(zhì)，這也是導(dǎo)致醫(yī)生文字書寫量增大的原因之一。按照等級醫(yī)院的評審要求，須追溯檢查2～3年前的病歷，筆者認(rèn)為醫(yī)院評審對文字方面的檢查，關(guān)注的是它的制度是否能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量與安全的保證、是否保證能滿足患者對就醫(yī)流程的順暢的要求，至于結(jié)果，主要依賴于患者的評價。盡管檢查者的初衷是應(yīng)該理解的，但是否能設(shè)計得更利于讓醫(yī)生從文字中解放出來，更能體現(xiàn)出“以病人為中心”的工作宗旨，將醫(yī)務(wù)人員從“完善病歷”的浩大工程中解救出來。

綜上所述，筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)學(xué)作為應(yīng)用型科學(xué)，它的服務(wù)對象是病人，病歷應(yīng)當(dāng)從屬病人，過于承載病人以外的功能顯然違背醫(yī)療的初衷——這既加重醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，也損害了病人的權(quán)益。

[1] 陳智為,周云華.論病歷檔案的重要性及其科學(xué)管理[J].上海檔案,2002（4）：34-36.

[2] 陳海嘯,錢輝,張大亮,等.國內(nèi)外患者就醫(yī)感知價值研究述評[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(1):44-47.