巖斜區(qū)腫瘤外科治療策略探討

吳喜躍，江常震，王燈亮，王晨陽(yáng)，康德智

巖斜區(qū)腫瘤位置深在，常累顱神經(jīng)和顱內(nèi)重要的血管，手術(shù)全切難度大，術(shù)后致殘率和死亡率較高。術(shù)前對(duì)患者影像學(xué)資料進(jìn)行詳細(xì)的分析，并根據(jù)影像學(xué)資料重點(diǎn)了解腫瘤的質(zhì)地、大小、血供、主體位置累及范圍、血管包繞情況和腦干有無(wú)水腫等制定個(gè)體化治療策略，有助于腫瘤的全切除，并減少并發(fā)癥，提高治愈率。神經(jīng)內(nèi)鏡作為一種術(shù)中輔助手段，可在一定程度上減少術(shù)中死角，有助于腫瘤的切除。如術(shù)中輔以電生理監(jiān)測(cè)，可減少術(shù)中因操作引起的額外損傷。本組收集2009年3月－2011年6月巖斜區(qū)腫瘤患者49例，均行顯微外科手術(shù)切除，術(shù)中輔以電生理監(jiān)測(cè)，部分腫瘤行神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 49例中，男性18例，女性31例，年齡（53.5±2.4）歲（27～73歲），病程1月～5年。臨床癥狀：頭痛26例，面部麻木和疼痛14例，復(fù)視8例，一側(cè)肢體或雙側(cè)肢體無(wú)力5例，行走不穩(wěn)4例，聽力下降2例。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 均行CT和 MRI檢查，其中19例行MRA或CTA檢查，腫瘤直徑≥4cm者22例，伴有腦積水8例。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)影像學(xué)資料，分析腫瘤的形態(tài)學(xué)及累及范圍，術(shù)中均行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。手術(shù)入路選擇：巖骨乙狀竇前入路（A組）11例；顳下經(jīng)小腦幕入路（B組）18例（其中3例配合使用神經(jīng)內(nèi)鏡）；乙狀竇后入路（C組）20例（其中5例配合使用神經(jīng)內(nèi)鏡）。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 A組術(shù)后病理證實(shí)為腦膜瘤，其中全切腫瘤8例，部分切除3例（典型病例見圖1）；B組術(shù)后病理：三叉神經(jīng)鞘瘤4例，腦膜瘤12例，脊索瘤2例；腫瘤部分切除7例，腦膜瘤5例，脊索瘤2例；C組術(shù)后病理：膽脂瘤5例，腦膜瘤14例，脊索瘤1例；部分切除2例，為腦膜瘤。本組全切腫瘤38例，全切除率77.55%。腦膜瘤全切除率為75.68%。具體情況見表1。

表1 3種入路切除巖斜區(qū)腫瘤術(shù)后情況Tab 1 Postoperative conditions in patients with petroclival tumors resected by three different approaches

圖1 巖骨乙狀竇前入路病例術(shù)前及術(shù)后CT及MRI表現(xiàn)Fig 1 The brain CT and MRI images before and after operation using petrous bone presigmoid approach

2.2 隨訪 術(shù)后隨訪25例1～24月。8例出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙，隨訪3～6月時(shí)其神經(jīng)功能均明顯改善。7例原有神經(jīng)功能障礙加重，其中5例明顯改善，1例部分改善，1例乙狀竇后入路患者仍未改善，表現(xiàn)為吞咽功能障礙，需要長(zhǎng)期使用鼻飼管流質(zhì)飲食。部分切除11例，其中腦膜瘤9例，術(shù)后3月有4例行γ刀治療，隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

巖斜區(qū)腫瘤由于其位置深在，常累及周圍重要的神經(jīng)和血管及腫瘤全切后致殘率較高，仍然是神經(jīng)外科領(lǐng)域的難題。因此，完全切除該區(qū)域腫瘤及減少并發(fā)癥的發(fā)生，充分的術(shù)前評(píng)估和制定個(gè)體化的治療策略非常必要。

巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)入路較多，名稱復(fù)雜，均有利弊，但優(yōu)選的手術(shù)入路仍具爭(zhēng)議[1－4]。本組根據(jù)腫瘤的大小、質(zhì)地、性質(zhì)、生長(zhǎng)方式、累及區(qū)域、腫瘤血管化和包繞情況、手術(shù)的期望值及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，分別采用3種手術(shù)入路：（1）經(jīng)巖骨乙狀竇前入路適用于大多數(shù)巖斜區(qū)較大的腫瘤（腫瘤直徑≥4cm），利用骨性空間操作，減少腦組織牽拉：直接處理腫瘤基底，阻斷血運(yùn)，縮短操作距離：可多角度審視腦干腹側(cè)的腫瘤界面等。但手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)時(shí)。張俊廷等認(rèn)為該入路是巖斜區(qū)腦膜瘤的首選入路[1]。（2）顳下經(jīng)小腦幕入路操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，但顯露較局限[8]，適用于大多數(shù)三叉神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤向中顱窩方向生長(zhǎng)，瘤體2／3位于小腦幕上，且腫瘤直徑＜4cm。（3）乙狀竇后入路多適用于巖斜區(qū)膽脂瘤和腫瘤主體向后顱窩方向生長(zhǎng)，中線未向?qū)?cè)發(fā)展的巖斜區(qū)腦膜瘤。Samii等對(duì)傳統(tǒng)乙狀竇后入路切除巖斜區(qū)腫瘤進(jìn)行一系列的探索研究，認(rèn)為該入路無(wú)需進(jìn)行巖骨的鉆磨就能暴露腫瘤、相關(guān)顱神經(jīng)、腫瘤與腦干界面、腫瘤附著于巖尖后方的基底，也可在幕下切開小腦幕達(dá)幕上[5]。筆者認(rèn)為，巖骨乙狀竇前入路、顳下經(jīng)小腦幕入路、乙狀竇后入路是處理所有巖斜區(qū)腫瘤的3種首選的基本入路，配合使用神經(jīng)內(nèi)鏡，可以提高腫瘤的全切除率，尤其是膽脂瘤。電生理監(jiān)測(cè)可為術(shù)中避免因盲目切除腫瘤時(shí)誤傷神經(jīng)起到很好的作用，可作為常規(guī)手段。

本組巖斜區(qū)腫瘤以腦膜瘤最為多見，腫瘤多累及周圍重要的血管及神經(jīng)。對(duì)于腫瘤盡量全切除及保護(hù)好重要的血管及神經(jīng)，手術(shù)技巧很關(guān)鍵，需要有多年的顯微操作經(jīng)驗(yàn)。體會(huì)有：（1）充分釋放腦脊液使腦組織退縮良好。（2）提倡“鍥形”漸進(jìn)式離斷腫瘤基底附著處，縮小腫瘤體積。在離基底部5～8mm處朝向基底及其下方電凝腫瘤數(shù)毫米后切斷，后電凝離斷部分腫瘤，如此反復(fù)進(jìn)行，待離斷腫瘤基底部近半時(shí)采用超聲吸引等行腫瘤囊內(nèi)切除，可明顯減少出血，重復(fù)交替“鍥形”離斷基底和囊內(nèi)切除腫瘤，直到基底完全離斷，腫瘤充分縮小，產(chǎn)生可分離間隙，最后處理殘留的腫瘤基底。（3）采取軸向、銳性與鈍性相結(jié)合的方式分離血管和神經(jīng)。（4）識(shí)別瘤腦蛛網(wǎng)膜界面及其受累情況，力爭(zhēng)沿此界面分離腫瘤。（5）重視顱底重建技術(shù)，水密性修補(bǔ)硬膜，避免術(shù)后腦脊液漏和感染。（6）手術(shù)應(yīng)在電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，必要時(shí)需神經(jīng)內(nèi)鏡輔助。（7）手術(shù)費(fèi)時(shí)、耗體，需要良好的團(tuán)隊(duì)合作，這一點(diǎn)非常重要。

巖斜區(qū)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的情況尚不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率為5%～17.6%[6－7]。筆者近幾年的臨床實(shí)踐認(rèn)為，巖斜區(qū)腫瘤腫瘤應(yīng)以手術(shù)為主，盡早手術(shù)可提高治愈率。手術(shù)應(yīng)在避免永久性神經(jīng)功能缺失前提下最大程度地切除腫瘤。充分術(shù)前評(píng)估與個(gè)體化治療策略的制定，包括手術(shù)入路的選擇是手術(shù)成功的前提；掌握相應(yīng)的顯微解剖、嫻熟的顯微手術(shù)技巧，使腦干、顱神經(jīng)、血管在手術(shù)中達(dá)到最微創(chuàng)的程度是保證術(shù)后神經(jīng)功能健全的關(guān)鍵。

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