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    短暫性腦缺血發(fā)作患者顱內(nèi)外動脈狹窄與臨床發(fā)作特點的相關性研究

    2013-12-19 07:56:44林守華趙振華雷惠新
    福建醫(yī)科大學學報 2013年2期
    關鍵詞:短暫性持續(xù)時間腦缺血

    林守華,趙振華,雷惠新

    短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)新的定義是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[1]。每次發(fā)作通常是數(shù)秒、數(shù)分鐘,一般在1h之內(nèi)。往往因癥狀來得快,消失也快,不留任何后遺癥,未引起重視。首次TIA發(fā)作后約有25%~40%的患者可能在5年內(nèi)發(fā)展為腦梗死[1]。TIA是缺血性卒中治療的最佳窗口。因此,盡早尋找TIA的病因并進行治療非常重要。目前我國TIA的診治領域低估、誤判現(xiàn)象嚴重[2]。現(xiàn)回顧性分析筆者醫(yī)院2007年1月-2012年11月行DSA檢查的112例TIA患者的臨床及血管學資料,探討TIA血管病變情況、病因及其與臨床表現(xiàn)之間的相關性。

    1 對象與方法

    1.1 對象 112例中,男性80例、女性32例;年齡(63.8±13.8)歲(16~85歲)。所有病例均采用傳統(tǒng)的24h定義[3],為臨床確診的TIA。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)68例、椎基底動脈系統(tǒng)44例。按發(fā)作≥2次/d為頻發(fā)TIA,共28例;發(fā)作<2次/d為非頻發(fā)組,共84例。發(fā)作癥狀持續(xù)時間≥60min者36例,10~59min者34例,<10min者42例。根據(jù)ABCD2評分[4]:TIA患者低危(0~3分)組56例,中危(4~5分)組34例,高危(6~7分)組22例。

    1.2 方法 采用數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。分別行主動脈弓、雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈及鎖骨下動脈造影,觀察以下動脈狹窄的情況:顱內(nèi)大動脈狹窄包括雙側頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈、椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈;顱外動脈包括雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段、鎖骨下動脈及椎動脈顱外段。顱外動脈狹窄的測量采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗的方法(NASCET)[5]。計算狹窄率:

    顱內(nèi)大動脈狹窄測量采用 WASID法[6]。血管狹窄程度判定:輕度<50%,中度50%~70%,重度(包括閉塞)≥70%。

    1.3 TIA責任血管的確定 (1)根據(jù)臨床發(fā)作類型;(2)DSA所見能解釋TIA的發(fā)作過程,包括狹窄血管部位、程度、側枝循環(huán)代償情況、斑塊情況及其他部位的狹窄導致血流的方向改變、顱內(nèi)盜血而產(chǎn)生對應血管的TIA,綜合多種因素選取最可能的病變血管作為責任血管;(3)對于責任側存在多發(fā)或串聯(lián)病變的患者,以最嚴重處作為責任血管的狹窄程度。非責任血管未計入。根據(jù)TIA的責任血管分析DSA所見責任血管病變。

    1.4 統(tǒng)計學處理 計量資料以±s表示,數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0軟件分析處理,2組之間計數(shù)資料進行χ2檢驗,P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

    2 結 果

    2.1 顱內(nèi)-外動脈病變情況 112例中,發(fā)現(xiàn)存在責任血管狹窄78例,占69.6%(78/112),其中顱內(nèi)血管48例,占61.5%(48/78),顱外血管30例,占38.5%(30/78);狹窄程度≥70%者44例,占39.3%(44/112),50%~70%者8 例,占7.1%(8/112),<50%者26例,占23.2%(26/112);發(fā)現(xiàn)狹窄部位有斑塊66例,占狹窄血管84.6%(66/78)。正常34例,占30.4%(34/112)。發(fā)現(xiàn)盜血現(xiàn)象5例。夾層動脈瘤2例。

    2.2 發(fā)作頻率與血管狹窄程度的相關性分析 頻發(fā)組血管總狹窄率顯著高于非頻發(fā)組(P<0.05),頻發(fā)組中重度狹窄發(fā)生率顯著高于非頻發(fā)組(P<0.05,表1)。

    表1 發(fā)作頻率與血管狹窄程度的相關性分析Tab 1 The correlation between frequency of attack and degree of stenosis

    2.3 發(fā)作持續(xù)時間與血管狹窄程度的相關性 中重度血管狹窄患者發(fā)作持續(xù)時間<10min者顯著高于正常+輕度血管狹窄患者(P<0.05,表2)。

    表2 發(fā)作持續(xù)時間與血管狹窄程度的相關性分析Tab 2 The correlation between duration of attack and degree of stenosis

    3 討 論

    TIA是臨床常見的腦血管病。國內(nèi)外已有研究證實,動脈粥樣硬化引起的顱內(nèi)外動脈狹窄及斑塊脫落是TIA的主要病因[7]。本研究中,發(fā)現(xiàn)符合TIA責任血管的顱內(nèi)外血管狹窄達69.6%(78/112),狹窄程度≥50%占46.4% (52/112),84.6%病變部位有粥樣硬化性斑塊存在,這表明TIA患者顱內(nèi)外動脈狹窄率高且粥樣硬化性斑塊引起動脈狹窄最為常見,是其血管病變的特點,可能是導致TIA的重要原因。本組發(fā)現(xiàn)2例夾層動脈瘤,筆者認為也是血管狹窄少見原因之一。本研究中,34例DSA未見血管異??赡艿脑蚴秋B內(nèi)小動脈病變未能發(fā)現(xiàn)或血管痙攣在檢查時已解除。

    本組中,狹窄發(fā)生的部位顱內(nèi)動脈狹窄占61.5%,高于顱外動脈,這與目前國際公認的不同種族顱內(nèi)外動脈狹窄的分布及國內(nèi)報道的研究結果一致[8],即顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是亞洲患者發(fā)病的重要原因,而顱外頸動脈狹窄則是歐美卒中患者發(fā)病的主要原因。

    TIA發(fā)病機制至今尚未完全明確。目前主要有以下幾種學說:低灌注學說、微栓子學說、盜血綜合征學說等[9]。血管輕度狹窄對腦供血影響較小,當狹窄>50%甚至>70%時,則會影響血流動力學,導致低灌注性TIA的發(fā)生[10]。本研究發(fā)現(xiàn),頻發(fā)組血管總狹窄率(87.5%)高于非頻發(fā)組(64.3%,P<0.05),頻發(fā)組中重度狹窄發(fā)生率(71.4%)高于非頻發(fā)組(38.1%,P<0.05),提示頻發(fā)患者中血管狹窄多見且程度重,血管病變重導致頻發(fā)的可能原因是:(1)受累動脈在嚴重狹窄的基礎上,即使微小的栓子脫落或是病變血管輕微的短暫性痙攣,患者就可能出現(xiàn)一次TIA;(2)血管狹窄重的患者腦內(nèi)低灌注情況嚴重,一旦發(fā)生輕微的血壓波動,就可能導致TIA反復發(fā)作;(3)嚴重狹窄血管的不穩(wěn)定斑塊上微栓子反復脫落,栓子清除障礙也可造成TIA頻繁發(fā)作。本組中,中重度血管狹窄組以發(fā)作持續(xù)時間<10min者(53.9%)最高,提示血管狹窄重者以發(fā)作時間較短多見。與以往研究重度血管狹窄患者發(fā)作多呈現(xiàn)一過性的特點基本一致[11]。發(fā)作持續(xù)時間<10min者中,重度血管狹窄組顯著高于正常+輕度血管狹窄組(P<0.05),提示血管病變重者短時間發(fā)作多于血管病變輕者。嚴重血管病變者發(fā)作表現(xiàn)為較短時間的原因可能與低灌注機制有關,在血管嚴重狹窄的基礎上一過性全身血流重新分布或血壓下降,病變血管支配區(qū)即發(fā)生一過性低灌流,產(chǎn)生一過性TIA。因此,臨床上對發(fā)作時間短暫、頻發(fā)的TIA患者更應重視,其有較大可能存在著嚴重的血管病變,不可因其發(fā)作短暫、可自行緩解而忽視,以免形成不可逆的腦功能損害,針對此類患者應盡早進行血管評估等相關檢查,積極尋找病因,針對病因采取個體化的治療方案。

    [1]張 俊,朱本亮,袁 勇.強化抗血小板聯(lián)合辛伐他汀對伴頸動脈狹窄的短暫性腦缺血發(fā)作的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(7):1164-1165.

    [2]短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組.短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識更新版(2011年)[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(6):530-533.

    [3]中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

    [4]Johnston S C,Rothwell P M,Nguyen-Huynh M N,etal.Vali-dation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack[J].Lancet,2007,369(9558):283-292.

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    [7]Purroy F,Montaner J,Molina C A,etal.Patterns and predictors of early risk of recurrence after transient ischemic attack with respect to etiologic subtypes[J].Stroke,2007,38(12):3225-3229.

    [8]范常鋒,黃一寧.2711例社區(qū)居民腦血管狹窄的流行病學調查[J].中華老年心腦血管病雜志,2007,9(1):36.

    [9]European Stroke Organisation(ESO)Executive Committee;ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008[J].Cerebrovasc Dis,2008,25(5):457-507.

    [10]Coutts S B,Eliasziw M,Hill M D,etal.An improved scoring system for identify patients at high early risk of stroke and functional impairment after an acute transient ischemic attack or minor stroke[J].Stroke,2008,3(1):3-10.

    [11]Welles C C,Whooley M A,Na B,etal.The CHADS(2)score predicts ischemic stroke in the absence of atrial fibrillation among subjects with coronary heart disease:data from the heart and soul study[J].AmHeartJ,2011,62(3):555-561.

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