小腦上動脈及其變異的顯微解剖研究

崔宇輝，徐 濤，陳 炯，高文偉，田恒力

小腦上動脈(superior cerebellar artery，SCA)是椎-基底動脈系統(tǒng)一條重要的分支。本組對40例甲醛固定的硬腦膜完整的腦標本作顯微解剖，研究其變異特征，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 標本 40例在10%甲醛中固定的硬腦膜完整人腦標本。

1.2 解剖用具和攝影器材 國產(chǎn)SXE-1型手術(shù)顯微鏡(帶有Minolta-X300 s照相機)和Olympus Camedia c-2500L數(shù)碼照相機、顯微鑷、顯微剪刀等，以及冷光源和0～150 mm游標卡尺 (誤差0.01 mm)。

2 觀察結(jié)果

2.1 SCA大體解剖 本組40例80側(cè)標本共發(fā)現(xiàn)小腦上動脈101支，平均每側(cè)1.26支。其中單干型60 側(cè)(75.0%)，雙干型 19 側(cè)(23.8%，圖 1)，三干型1側(cè)(1.3%)。小腦上動脈起始段外徑在0.4～2.5(1.36 ±0.37)mm;左側(cè) SCA 起始段外徑0.72 ～2.5(1.45 ±0.35)mm;右側(cè) SCA 起始段外徑 0.4 ～1.9(1.27 ±0.36)mm，雙側(cè)對比未見顯著性差異(P＞0.05)。發(fā)自基底動脈末端的93支，占92.1%;與大腦后動脈共干的2支，占2.0%;從大腦后動脈(PCA)發(fā)出的6支，占5.9%。其中發(fā)自大腦后動脈P1段的5支，占5.0%(圖2，從大腦后動脈交通前段距基底動脈末端4 mm處發(fā)出一支SCA，移行為上蚓動脈，供應(yīng)小腦蚓部);發(fā)自大腦后動脈P2段的1 支，約占1.0%(圖3)。

圖1 小腦上動脈雙側(cè)雙干標本

圖2 左側(cè)SCA上干發(fā)自PCA交通前段標本

圖3 左側(cè)SCA上干發(fā)自PCA交通后段標本

小腦上動脈發(fā)出后沿腦干行向外側(cè)，動脈主干或分叉后的頭干或尾干均可形成向后下凸起的一淺的動脈袢，稱為尾袢。本組標本80側(cè)共發(fā)現(xiàn)尾袢63支，其中與三叉神經(jīng)接觸的21支，占33.3%。

2.2 SCA分支 SCA發(fā)出后伴大腦后動脈下緣繞大腦腳向后，途中除發(fā)出細小分支供應(yīng)中腦和腦橋上外側(cè)面外，主要分支為半球支和上蚓動脈。本組標本SCA主干的分叉部與起始部位的距離變化較大，為2.1～40 mm，平均20.3 mm。其中分叉部位于小腦中腦裂前的占66.0%，位于小腦中腦裂處的占20.0%，位于小腦中腦裂后的占14.0%。發(fā)現(xiàn)外側(cè)緣動脈84支，平均1.05支。大多由SCA在小腦中腦裂附近發(fā)出一分支，先繞過小腦外側(cè)角繼續(xù)前行一段距離后再轉(zhuǎn)向外后形成動脈袢，然后返回外側(cè)角，沿小腦外側(cè)緣向下走行。除外側(cè)緣支外，其余半球支為1～4(2.16±0.75)支，越過小腦前上緣向下扇形分開，供應(yīng)小腦上面。本組標本發(fā)現(xiàn)上蚓動脈0～3(1.36±0.6)支，從上向下供應(yīng)小腦蚓部，與小腦后下動脈(PICA)自下向上供應(yīng)的下蚓動脈分支吻合(圖4)。

圖4 小腦上動脈的小腦半球分支標本

3 討論

20世紀80年代國內(nèi)學(xué)者張致身［1］和曾司魯?shù)龋?］已粗略描述過小腦各組動脈的大致走行及其與相鄰腦神經(jīng)的關(guān)系。90年代后，有學(xué)者探索了寰椎區(qū)與椎-基底交接區(qū)的椎-基動脈與小腦后下動脈的顯微解剖特征［3-5］，Albert等［6］和 Hideyuki等［7］對小腦局部的顯微解剖特征做了較詳細的描述并將小腦各組動脈與周圍神經(jīng)劃分成三組血管神經(jīng)復(fù)合體?；輫鴺E等［8］也探討了小腦動脈與其比鄰神經(jīng)的大致關(guān)系。近年來，各國學(xué)者已開始重視模擬臨床入路對小腦血管神經(jīng)復(fù)合體的顯微解剖研究［9-10］。但由于樣本數(shù)目小，對小腦上動脈的變異情況缺少詳細的報道，特別缺乏對內(nèi)穿支的顯微解剖特征研究。筆者曾做過大腦顱底動脈和小腦后下動脈的顯微解剖，深入了解了大腦各組動脈、PICA及其內(nèi)穿支的正常解剖特點與變異特征［11-12］。本研究意義在于詳細了解小腦上動脈的顯微解剖特點及其變異特征，明確其與相鄰顱骨、腦神經(jīng)的比鄰關(guān)系與供血范圍，為該區(qū)域的小腦腫瘤外科手術(shù)、微血管減壓術(shù)及介入手術(shù)等提供解剖學(xué)依據(jù)。

小腦上動脈自基底動脈腦橋上緣水平發(fā)出后向外行，全程繞大腦腳的占少數(shù)，大多在腦橋腹側(cè)面呈一向后下的尾袢，較深的尾袢可以達三叉神經(jīng)附近甚至形成壓跡。小腦上動脈分為腦橋中腦前部、腦橋中腦外側(cè)部、小腦中腦部和皮質(zhì)部。由于動脈主干分叉部位不同，每個部分都可以由單干或多干組成。根據(jù)供血部位不同，SCA分支主要為蚓支和半球支，其中半球支包括內(nèi)側(cè)支、中間支、外側(cè)支和較粗大的緣支。緣支又稱外側(cè)緣動脈，出現(xiàn)率高(約96.3%)，位置較恒定，是小腦前面與下面的分界。蚓支又稱上蚓動脈，可呈單支、雙支或三支，甚至缺如由對側(cè)上蚓動脈分支供應(yīng)。上蚓動脈和外側(cè)緣動脈位置都較恒定，腦血管造影時可以分別用來定位小腦上蚓部和小腦半球上面的邊界。

小腦上動脈的變異特征有:① SCA可以為2支或3支發(fā)出，通常多支SCA中，下干延續(xù)為外側(cè)緣動脈，上干延續(xù)為上蚓動脈或旁蚓動脈;② SCA起始部位上，可以與PCA共干，也可以從PCA的交通前段甚至交通后段發(fā)出;③腦橋腹側(cè)面走行的SCA可向后下形成一較深的尾袢壓迫三叉神經(jīng);④上蚓動脈多為單支，但也可以為雙支或多支，甚至缺如由對側(cè)上蚓動脈代償。

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TGN)是一種以病變側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛為特征的中樞神經(jīng)慢性疾病。其病因包括腫瘤或血管機械壓迫或牽拉三叉神經(jīng)根、脫髓鞘及各種炎性病變和多發(fā)性硬化等。其中血管壓迫三叉神經(jīng)根是最常見的原因。在本組標本中，小腦前下動脈外側(cè)支在小腦中腳處形成的橋臂袢和自基底動脈中上1/3的小腦前下動脈、小腦上動脈主干或頭、尾干向后下形成的尾袢以及部分小腦上動脈的外側(cè)緣支均可以與三叉神經(jīng)根區(qū)接觸并形成壓跡。由于側(cè)臥位可引起小腦動脈的位移，所以距神經(jīng)根1～2 mm內(nèi)的血管均可視為與神經(jīng)有接觸。Dandy［13］與Gardner［14］先后提出三叉神經(jīng)痛的血管壓迫學(xué)說。Barker等［15］分析了三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)1185例，責任血管為SCA的占75%。在三叉神經(jīng)痛的影像學(xué)診斷上，CT、MRI和DSA不能同時清晰顯示神經(jīng)和周圍血管的關(guān)系。隨著近年來新的磁共振成像序列和成像技術(shù)的不斷改進，三維時間飛躍法MRA(3D-TOF MRA)和圖像后處理技術(shù)可以清楚直觀地顯示三叉神經(jīng)與血管的關(guān)系，對血管壓迫造成的三叉神經(jīng)痛有明確的診斷價值［16-17］。

小腦上動脈閉塞可以引起小腦上動脈綜合征。由于小腦上動脈本身發(fā)生動脈粥樣硬化狹窄或閉塞的概率較少，臨床上所見的小腦上動脈綜合征多為基底動脈血栓形成，出現(xiàn)頭暈、嘔吐、患側(cè)小腦性共濟失調(diào)并合并靜止性震顫、Horner綜合征、對側(cè)肢體痛溫覺減退和聽力減退等。小腦出血多見于主要由小腦上動脈供應(yīng)的齒狀核區(qū)域。小腦上動脈的分支中央動脈供應(yīng)齒狀核的門，小腦前下動脈或后下動脈供應(yīng)齒狀核的周邊部分，齒狀核主要從小腦上動脈得到供應(yīng)。血腫位于一側(cè)小腦半球齒狀核附近，并往往破入第四腦室或小腦半球周圍的蛛網(wǎng)膜下腔，一般為高血壓動脈硬化所引起。

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