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    子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤治療子宮切口妊娠的效果評(píng)價(jià)

    2013-12-04 12:25:04周莉
    關(guān)鍵詞:甲氨蝶呤瘢痕栓塞

    周莉

    子宮切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP),全稱為全稱子宮下段剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處妊娠。本病為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,有報(bào)道稱其發(fā)生率為1:2216~1:1800[1-2]。由于CSP早期診斷困難,且主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血,故臨床常誤診為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)或刮宮術(shù),處理不當(dāng)可引發(fā)致命性大出血。隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的進(jìn)步,近年來(lái)其早期診斷率也有了明顯提高,使CSP得以早期治療。目前本病尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案,為保留育齡婦女生育能力,臨床多主張施行藥物保守性治療,但效果不甚樂(lè)觀。為此,本科近年來(lái)臨床采用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤治療CSP,取得理想療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2010年10月-2013年1月本院婦科診斷收治的CSP患者49例,經(jīng)陰道超聲、彩色多普勒及血絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢查確診。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有剖宮產(chǎn)史;(2)體查發(fā)現(xiàn)宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常,子宮峽部膨大;(3)陰道超聲、彩超提示子宮增大,宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠胚囊,原手術(shù)瘢痕處可見胚囊附著并向漿膜面隆起,局部血流豐富;(4)血β-HCG升高[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、腎或血液系統(tǒng)疾??;對(duì)試驗(yàn)藥物(甲氨蝶呤)過(guò)敏者。經(jīng)患者知情同意并簽字認(rèn)可,上述病例隨機(jī)分為觀察組27例和對(duì)照組22例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

    表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

    表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

    組別 年齡(歲) 孕周(周) 產(chǎn)次(次) 妊娠間隔時(shí)間(年) 首次血β-hCG(U/L)觀察組(n=27) 28.9±4.6 7.25±0.60 2.5±1.0 1.6±0.7 3655.0±210.2對(duì)照組(n=22) 27.5±5.0 7.15±0.50 2.6±1.0 1.6±0.8 3723.0±195.7 t值 0.716 2.135 0.724 0.128 16.315 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

    1.2 方法

    1.2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 觀察組27例術(shù)前常規(guī)行肝腎功能、心電圖檢查及碘過(guò)敏試驗(yàn),術(shù)中建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)于Philips V5000型數(shù)字減影血管造影機(jī)上進(jìn)行,常規(guī)消毒鋪巾,局麻下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈,置入5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘,導(dǎo)絲導(dǎo)引下使用5 F Robert導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管,注入15~20 ml碘海醇,造影證實(shí)后行正位子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。選擇右側(cè)子宮動(dòng)脈,注入甲氨蝶呤 50~80 mg,以明膠海綿條(1 mm×1 mm×10 mm)栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈,復(fù)查右髂內(nèi)動(dòng)脈造影子宮動(dòng)脈主干及分支未見顯影后,同法處理左側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后常規(guī)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行15 min的壓迫并加壓包扎,患者于術(shù)后24 h后下床活動(dòng)。介入治療后,密切觀察患者血β-hCG下降情況及孕囊血供情況。術(shù)后24~48 h內(nèi)于B超監(jiān)測(cè)下行胚胎鉗刮術(shù)。

    1.2.2 藥物保守性治療 對(duì)照組22例給予甲氨蝶呤50 mg/m2單位肌注,連續(xù)3 d口服米非司酮,50 mg/次,2次/d。停藥后7 d后復(fù)查血β-HCG,如血β-hCG下降幅度低于15%,可重復(fù)用藥1~2個(gè)療程。復(fù)查血β-hCG值<300 ng/mL且彩超提示子宮局部無(wú)血流信號(hào)或血流信號(hào)明顯減少時(shí),B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。

    1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) (1)觀察患者β-hCG值下降至正常的時(shí)間、住院時(shí)間及陰道出血量情況。(2)參照相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià),治愈:妊娠終止,彩超提示胚胎不再增大或消失,6個(gè)月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)正常;治療失敗:血β-hCG下降后又上升或持續(xù)上升,瘢痕處包塊增大需手術(shù)治療甚至行子宮切除術(shù)[3]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組組治愈率100%(27/27);對(duì)照組治愈率81.8%(18/22),4例無(wú)效患者于腹腔鏡下或開腹行病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)。觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組( 字2=6.552,P<0.05)。同時(shí)觀察組患者陰道出血量、血β-hCG值正常時(shí)間及住院天數(shù)均明顯低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

    表2 兩組出血量、血β-hCG正常時(shí)間及住院天數(shù)的比較(±s)

    表2 兩組出血量、血β-hCG正常時(shí)間及住院天數(shù)的比較(±s)

    住院天數(shù)(d)觀察組(n=27) 70.9±45.5 16.15±4.10 9.0±2.5對(duì)照組(n=22)220.6±180.6 22.95±6.50 24.5±3.2 t值 11.730 1.419 1.716 P值 <0.05 <0.05 <0.05組別 陰道出血量(ml)血β-hCG值正常時(shí)間(d)

    2.2 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)4例(14.8%),包括腹痛2例,發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶異常各1例;對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)10例(45.5%),包括腹痛2例,轉(zhuǎn)氨酶異常、白細(xì)胞下降各4例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 字2=5.576,P<0.05)。

    3 討論

    CSP是一種罕見而危險(xiǎn)的特殊異位妊娠,其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,剖宮產(chǎn)切口部位瘢痕組織多為纖維結(jié)締組織,缺少收縮功能,可引起子宮內(nèi)膜缺陷、底蛻膜缺損,滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層,與子宮肌層粘連甚至穿透子宮壁,影響孕囊發(fā)育,往往會(huì)發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血,且流產(chǎn)或清宮術(shù)中因血竇難以自行收縮關(guān)閉,常可能引起大出血或子宮破裂,危及患者生命[4-5]。隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的增高,CSP發(fā)病率也明顯上升,產(chǎn)科醫(yī)生尤其需要提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及警惕性。由于CSP發(fā)病機(jī)制尚不明確,故該病目前尚缺乏規(guī)范化的統(tǒng)一治療方案,臨床多主張?jiān)缙诮K止妊娠以避免出血及切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。

    藥物保守治療是一種非侵入性治療方法,可保留患者子宮生育能力,患者易于接受,其中甲氨蝶呤配合米非司酮被認(rèn)為是CSP較理想的藥物治療方案[6]。其中,甲氨喋呤為葉酸拮抗劑,可通過(guò)與二氫葉酸還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,阻礙或抑制DNA、RNA、蛋白質(zhì)的合成,進(jìn)而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,停止胚胎發(fā)育。米非司酮屬抗孕激素藥,能夠在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜細(xì)胞等凋亡,使蛻膜、絨毛組織壞死,胚胎組織與子宮壁剝離,減少刮宮數(shù)可能引起的大出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。本文研究顯示,甲氨蝶呤肌注+口服米非司酮治療子宮切口妊娠有較好效果,治愈率達(dá)81.8%,但多數(shù)患者需重復(fù)1~2個(gè)療程后方能手術(shù),平均住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)(24.5±3.2)d,易增加患者心理負(fù)擔(dān)和住院費(fèi)用,且并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)45.5%,臨床效果欠佳。與以往保守性藥物治療相比較,隨著動(dòng)脈栓塞技術(shù)的完善和普及,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤用于治療子宮切口妊娠的臨床療效更加理想。本組資料中27例CSP患者采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù),治愈率達(dá)100%,血B-hCG正常時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05),且無(wú)發(fā)生大出血和嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為:(1)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤可提高CSP局部藥物濃度,提高殺胚效果[8-9];(2)子宮動(dòng)脈栓塞可阻斷子宮主要血供,使子宮切口瘢痕缺血缺氧,加快胚胎組織變性壞死,栓塞血管尚未再通前行清宮術(shù)可減少大出血風(fēng)險(xiǎn),從而為患者保留子宮的完整性和生育功能;(3)子宮動(dòng)脈栓塞可延長(zhǎng)CSP局部藥物作用時(shí)間并減少甲氨蝶呤用藥劑量,減輕肝腎腎功能受損程度,白細(xì)胞下降、ALT異常等不良反應(yīng)發(fā)生率也可相應(yīng)降低[10]。

    綜上所述,子宮動(dòng)脈栓塞法聯(lián)合甲氨蝶呤治療子宮切口妊娠可保留患者子宮的完整性及生育功能,且具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快、少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

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