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    異位妊娠輸卵管手術(shù)對(duì)卵巢功能影響的研究

    2013-12-04 12:25:04閆彩霞歐陽(yáng)宇鄺敏馮書梅
    關(guān)鍵詞:激素水平輸卵管卵泡

    閆彩霞 歐陽(yáng)宇 鄺敏 馮書梅

    異位妊娠是婦科急腹癥之一,輸卵管妊娠引起的死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%~13%[1],對(duì)于內(nèi)出血明顯、藥物治療失敗、生命體征不平穩(wěn)的患者手術(shù)是其唯一的治療方法。解剖學(xué)上卵巢與輸卵管的血液供應(yīng)非常鄰近,血供起源相同,兩者之間有一個(gè)共同的吻合動(dòng)脈弓,輸卵管切除手術(shù)有可能損傷同側(cè)卵巢血液供應(yīng),從而影響卵巢甾體激素的合成及卵泡的發(fā)育。本研究選擇因輸卵管妊娠手術(shù)治療的患者90例,隨機(jī)分為病灶清除組,部分切除組,全部切除組,分別于術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月監(jiān)測(cè)FSH、LH、E2相關(guān)值及行陰道B超監(jiān)測(cè)卵巢竇卵泡數(shù),通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、比較,了解三組對(duì)卵巢功能有無(wú)影響,為異位妊娠合并不孕、或有生育要求患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 研究對(duì)象為在2011年1月-2012年12月因異位妊娠在本院行手術(shù)治療符合本研究要求的患者90例。其中開腹36例,腹腔鏡54例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡:18~40歲女性,平均27歲;(2)有生育要求;(3)因異位妊娠在本院婦科住院行手術(shù)治療,術(shù)后病理確診輸卵管妊娠;(4)術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中A組為輸卵管全部切除30例,B組為輸卵管部分切除30例,C組為輸卵管病灶清除30例。三組中患者的年齡、孕次均無(wú)明顯差異,平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)律,術(shù)前半年以內(nèi)無(wú)性激素使用史。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法 所有納入研究的患者在出院時(shí)均填寫意向同意書,術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月,于月經(jīng)第3天抽空腹靜脈血監(jiān)測(cè)卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)激素水平相關(guān)值,于月經(jīng)干凈的第3~5天行陰道B超監(jiān)測(cè)卵巢竇卵泡數(shù)。采用深圳拉爾文生物工程有限公司生產(chǎn)的人血清放免試劑盒檢測(cè),藥盒的批內(nèi)變異和批間變異均小于10%。

    1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)數(shù)據(jù)分析,三者再進(jìn)行兩兩比較,觀察FSH、LH、E2、卵巢竇卵泡數(shù)的變化,了解輸卵管病灶清除、輸卵管部分切除和全部切除對(duì)卵巢功能有無(wú)變化。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月,月經(jīng)的第3天三組患者的基礎(chǔ)血清卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)所測(cè)的激素水平在三組之間差異變化不大,兩兩對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),見表1、表2??赡苁芙】祩?cè)卵巢激素的影響,無(wú)論哪種手術(shù)方式近期測(cè)定卵巢激素的水平均無(wú)明顯影響。

    2.2 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月月經(jīng)干凈的第3~5天對(duì)三組患者患側(cè)的卵巢所測(cè)的竇卵泡數(shù)見表2;B組(輸卵管部分切除組)與C組(輸卵管病灶清除組)的竇卵泡數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、A組(輸卵管全部切除組)竇卵泡數(shù)明顯少于B組(輸卵管部分切除組)與C組(輸卵管病灶清除組),比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 不同手術(shù)方式卵巢激素水平測(cè)定的情況(±s)

    表1 不同手術(shù)方式卵巢激素水平測(cè)定的情況(±s)

    術(shù)后3個(gè)月LH(mIU/ml) FSH(mIU/ml) E2(Pg/ml) LH(mIU/ml) FSH(mIU/ml) E2(Pg/ml)A 組(n=30) 4.12±0.86 4.71±1.83 67.40±21.31 4.72±1.45 4.62±1.32 62.70±20.22 B 組(n=30) 4.64±1.45 5.43±1.72 73.90±11.64 4.06±1.26 5.28±1.35 64.20±18.44 C 組(n=30) 4.71±1.72 5.70±1.11 66.60±20.68 5.21±1.33 5.23±1.18 64.50±37.76組別 術(shù)后1個(gè)月

    3 討論

    異位妊娠是指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位,包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠,其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%~98%[2],其一旦破裂常引起腹腔內(nèi)出血、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至危及生命,手術(shù)治療是其唯一有效的治療方法。由于異位妊娠多發(fā)生于年輕育齡婦女, 隨后的妊娠以及妊娠的方式是處理時(shí)需要考慮的一個(gè)重要因素。異位妊娠手術(shù)治療對(duì)輸卵管的處理,包括病灶清除、部分切除及全部切除等三種。

    續(xù)表1

    表2 不同手術(shù)方式卵巢竇卵泡數(shù)測(cè)定的情況(±s) 個(gè)

    表2 不同手術(shù)方式卵巢竇卵泡數(shù)測(cè)定的情況(±s) 個(gè)

    注:A組=全切除組,B組=部分切除組,C組=剔除組

    組別 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月竇卵泡數(shù) 竇卵泡數(shù) 竇卵泡數(shù) 竇卵泡數(shù)A 組(n=30) 9.90±1.20 8.10±0.99 7.10±0.57 6.5±0.53 B 組(n=30)10.70±0.95 10.60±0.97 10.8±0.79 9.4±0.52 C組(n=30) 10.5±1.35 10.5±1.27 9.6±0.97 9.6±0.84

    輸卵管病灶清除術(shù)能夠保留和修復(fù)輸卵管,最大限度地減少損傷,重建輸卵管解剖結(jié)構(gòu)和恢復(fù)其功能。主要適用于要求保留生育功能者、出血不劇烈生命體征平穩(wěn)者、輸卵管妊娠未破裂或破口小者及對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者;輸卵管切除術(shù),適用于有明顯的輸卵管破裂、輸卵管切開術(shù)后出血不能控制、無(wú)進(jìn)一步生育要求、輸卵管妊娠病灶>5 cm、宮內(nèi)外同時(shí)妊娠、患側(cè)輸卵管曾經(jīng)發(fā)生過(guò)妊娠不希望再發(fā)生者;輸卵管部分切除術(shù)則介于兩者之間,僅切除有病灶的輸卵管組織,保留了部分的患者輸卵管及血供,由于輸卵管管腔閉鎖,對(duì)以后的生育也有不良的影響。

    卵巢的血液供應(yīng)主要是由子宮動(dòng)脈自子宮角部發(fā)出的卵巢支及卵巢動(dòng)脈的分支相互吻合共同營(yíng)養(yǎng)卵巢;輸卵管的血液供應(yīng)起源同卵巢的血供起源出自同一個(gè)地方。兩側(cè)的血管末枝在輸卵管系膜內(nèi)互相吻合形成血管弓,供應(yīng)卵巢與輸卵管。如果在此區(qū)域內(nèi)一個(gè)貼近卵巢切除輸卵管的手術(shù)操作勢(shì)必會(huì)影響到卵巢血供。卵巢功能主要有2個(gè):產(chǎn)生成熟卵的生殖功能和產(chǎn)生女性激素的內(nèi)分泌功能。如果輸卵管切除術(shù)時(shí)破壞了卵巢血供而影響了卵巢功能,那么卵巢血流是最早受影響的參數(shù),由于卵巢功能不能直接檢測(cè)。因此許多研究都試圖通過(guò)檢測(cè)卵巢的激素水平和竇卵泡數(shù)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)卵巢的功能。激素水平主要檢測(cè):促卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2);超聲主要檢測(cè):竇卵泡數(shù)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流指數(shù)。陰道超聲是檢測(cè)這一早期敏感變化的最好方法。同時(shí),竇卵泡數(shù)是卵巢血供受影響的早期表現(xiàn)。如果卵巢血供豐富,則血循環(huán)中的促性腺激素可以更多地運(yùn)送到靶細(xì)胞,從而促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育,而卵巢竇卵泡數(shù)被認(rèn)為是反映卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性的一個(gè)指標(biāo)。有研究結(jié)果顯示,腹腔鏡下單側(cè)輸卵管切除術(shù)削弱了卵巢血流并減少了手術(shù)側(cè)的竇卵泡數(shù),Chan等[3]研究了32例因輸卵管妊娠而行單側(cè)輸卵管切除術(shù)的患者,通過(guò)對(duì)竇卵泡數(shù)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流(VI、FI、VFI)等參數(shù)的檢測(cè),發(fā)現(xiàn)在開腹手術(shù)組中。手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)對(duì)比,上述參數(shù)均無(wú)顯著性差異;但在腹腔鏡組,手術(shù)側(cè)的竇卵泡數(shù)及三維卵巢血流指數(shù)均低于非手術(shù)側(cè);手術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)的卵巢比較雖體積無(wú)明顯縮小,但卵泡數(shù)和獲卵數(shù)明顯減少;Dar等[4]采用患者本身作為對(duì)照組,研究了26例不孕患者52個(gè)人工周期中,因輸卵管妊娠行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)前后卵巢對(duì)超促排卵的反應(yīng),采用HMG的劑量和用藥時(shí)間、E2水平、獲卵數(shù)及胚胎質(zhì)量等參數(shù)檢測(cè)卵巢反應(yīng)性,發(fā)現(xiàn)所有參數(shù)無(wú)論是手術(shù)前后,還是手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)比較,均無(wú)顯著性差異。認(rèn)為腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)并不削弱IVF周期中卵巢的反應(yīng)性。Tal等[5]有別于以往僅局限于1~3個(gè)周期觀察卵巢反應(yīng)性,而是在多達(dá)10個(gè)IVF周期中觀察26例因輸卵管妊娠行單側(cè)輸卵管切除術(shù)后卵巢對(duì)促性腺激素刺激的反應(yīng)性,并采用52例無(wú)盆腔手術(shù)史同期行卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)的患者作為對(duì)照組,所有參數(shù)兩組間無(wú)差異,無(wú)論是腹腔鏡還是開腹手術(shù)。手術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)的卵泡數(shù)無(wú)區(qū)別。

    輸卵管切除術(shù)是婦科常用的手術(shù),許多這類患者因合并不孕需接受體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)技術(shù)助孕,手術(shù)對(duì)患者的卵巢功能的影響近年來(lái)受到廣泛重視,但至今未達(dá)到共識(shí)。為了探討輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響,本研究通過(guò)檢測(cè)FSH、LH及E2及陰道B超監(jiān)測(cè)卵巢竇卵泡數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。從表1、2可以看出三組患者的基礎(chǔ)血清:卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)所測(cè)的激素水平在三組之間差異變化不大,兩兩對(duì)比無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),原因可能是受健康側(cè)卵巢激素水平的影響,在血中不能反映患側(cè)卵巢的激素水平,無(wú)論哪種手術(shù)方式近期測(cè)定卵巢激素的水平均無(wú)明顯變化。但從表2中可以看出B組與C組兩兩對(duì)比無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),但A組與B組,A組與C組兩兩對(duì)比有顯著性統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。本研究說(shuō)明輸卵管病灶清除和輸卵管部分切除對(duì)卵巢的激素水平及竇卵泡無(wú)明顯影響,輸卵管全切除術(shù)減少了卵巢的竇卵泡數(shù),降低了卵巢的儲(chǔ)備功能。輸卵管切除術(shù)在短期內(nèi)雖然不影響卵巢的激素水平,但卻降低了同側(cè)卵巢的儲(chǔ)備功能。臨床上在處理異位妊娠時(shí)對(duì)有生育要求的患者,不同的妊娠部位要不同對(duì)待,能部分切除盡量部分切除不能圖手術(shù)簡(jiǎn)便而全部切除,應(yīng)盡可能地保留患側(cè)輸卵管,為異位妊娠合并不孕或有生育要求患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

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