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    探討快通道外科技術(shù)在綜合外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用

    2013-12-04 12:24:58黎興瑞黃少芳錢維加曾慶嵐黃強
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2013年22期
    關(guān)鍵詞:外科切口康復(fù)

    黎興瑞 黃少芳 錢維加 曾慶嵐 黃強

    快通道外科技術(shù),是應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)觀念,在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上建立起來的新型外科學(xué)治療模式,最早由丹麥的外科醫(yī)生Kehlet[1]提出,近年來被歐美一些國家的外科中心大力推廣。在充分理解圍手術(shù)期患者病理生理的基礎(chǔ)上,盡可能減少一切不必要的應(yīng)激和可能造成不必要的損傷操作,以做到整個圍手術(shù)期的“無痛苦與零風(fēng)險”(“pain and risk free”)[2],使患者在快速康復(fù)的前提下,縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、提高滿意度和手術(shù)安全性。本科2010年7月-2013年2月,對觀察組96例患者圍手術(shù)期應(yīng)用快通道外科技術(shù)進行護理,收到了良好效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取本科2010年7月-2013年2月192例手術(shù)患者進行試驗,其中男118例,女74例;年齡11~83歲;闌尾炎40例、腹股溝疝30例、混合痔10例、肛周膿腫10例、肛瘺10例、外傷性脾破裂出血+失血性休克10例、急性重癥胰腺炎10例、食道裂孔疝10例、胃癌10例、肺癌6例、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血并顱底骨折30例、甲亢甲狀腺腫瘤10例、乙狀結(jié)腸癌膀胱子宮轉(zhuǎn)移6例。

    1.2 試驗方法 將192例手術(shù)患者分為對照組和觀察組兩組,對照組96例按常規(guī)護理,觀察組96例應(yīng)用快通道外科技術(shù)進行圍手術(shù)期護理,觀察兩組患者在焦慮恐懼、病情知曉率、護理配合程度、滿意度調(diào)查、手術(shù)安全性、術(shù)后肛門排氣排便時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、醫(yī)療費用方面的差異。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料用(±s)表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用 字2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 通道外科技術(shù)在圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用

    2.1 術(shù)前應(yīng)用

    2.1.1 積極的心理支持、詳細的健康教育與有效交流 手術(shù)前將病情、手術(shù)及治療過程向患者、家屬做較詳細的介紹,讓其對疾病、手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練有正確的認(rèn)識,以消除陌生、焦慮、恐懼,增加正性情感,保持情緒穩(wěn)定,減少心理上的應(yīng)激,并主動配合。

    2.1.2 縮短術(shù)前禁食、禁水時間 在各種大手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)中,常規(guī)在術(shù)前12 h禁食8 h禁水,以避免麻醉和手術(shù)過程誤吸。最近多國麻醉協(xié)會研究認(rèn)為術(shù)前6 h禁食固體2 h禁食液體就可以了,與傳統(tǒng)的措施相比并無明顯增加誤吸并發(fā)癥[3]。過早禁食禁水反而會加重患者晚上的心理負(fù)擔(dān),能量不足將消耗肝糖元并產(chǎn)生術(shù)后胰島素抵抗,導(dǎo)致低血糖及術(shù)中血壓波動,加重患者的應(yīng)激反應(yīng)。

    2.1.3 不常規(guī)灌腸 以往,胃腸道手術(shù)患者術(shù)前要常規(guī)灌腸以減少感染發(fā)生率,最近一些歐洲國家多個中心研究表明,這會導(dǎo)致患者的應(yīng)激反應(yīng)甚至腸道水腫,增加腸瘺風(fēng)險,額外增加圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的負(fù)擔(dān)[4],主張擇期手術(shù)無需進行嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備,只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)操作即可。

    2.1.4 不常規(guī)放置胃管尿管 以往觀點,大手術(shù)尤其是結(jié)直腸手術(shù)前常規(guī)放置胃管尿管以減少術(shù)后胃腸道負(fù)荷及術(shù)中誤吸。Meta分析發(fā)現(xiàn)留置胃管并沒有達到預(yù)期目的,相反,無胃管尿管患者能早期下床恢復(fù)腸蠕動,切口感染率降低,誤吸率無增高。只有在結(jié)直腸疾病并發(fā)梗阻時,經(jīng)鼻胃管才能使患者受益。因此不主張常規(guī)放置[5]。

    2.1.5 術(shù)前口服碳水化合物以營養(yǎng)支持 減少低血糖發(fā)生 術(shù)后患者可能存在手術(shù)創(chuàng)傷引起的胰島素抵抗,進而導(dǎo)致一系列的代謝并發(fā)癥,甚至需要予短期營養(yǎng)支持。有研究證明,午夜前提供800 ml或術(shù)前2~3 h提供400 ml的碳水化合物飲料,會減少患者術(shù)前饑渴、焦慮,明顯減少術(shù)后胰島素抵抗,減少腸瘺發(fā)生[6]。

    2.2 術(shù)中應(yīng)用

    2.2.1 維持術(shù)中正常體溫 術(shù)中低體溫可導(dǎo)致凝血機制障礙、傷口愈合時間延長、感染增加、藥物代謝速度降低和嚴(yán)重的心肺疾患等并發(fā)癥,影響術(shù)后康復(fù)[7]。護送途中給予足夠的包裹使之與周圍的冷空氣隔離,規(guī)范手術(shù)室的室溫、呼吸器加溫、人工鼻、使用保暖床墊、輸液輸血前加溫、溫鹽水紗塊與溫水腹腔沖洗等,能避免因低溫導(dǎo)致的機體應(yīng)激反應(yīng)、降低機體的分解代謝,促進術(shù)后快速康復(fù)。

    2.2.2 術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素 多項研究表明,術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素能減少切口感染,選用具有抗需氧菌厭氧菌雙重作用的抗生素,在皮膚切開前30 min開始使用,手術(shù)結(jié)束時再給一次劑量,效果與術(shù)后連續(xù)抗生素滴注效果等同[8]。

    2.2.3 充足給氧 許多RCT表明不論是術(shù)中還是術(shù)后吸氧均能有效減少切口感染、改善結(jié)直腸吻合口供血不足,緩解術(shù)后惡心嘔吐。

    2.2.4 嚴(yán)格控制術(shù)中輸液量及鹽水入量 過多鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復(fù),增加術(shù)后并發(fā)癥,尤其是老年患者。

    2.2.5 最佳的麻醉方法 硬外麻、切口(橫切口)、手術(shù)方式(微創(chuàng)),可有效減少機體對手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。

    2.3 術(shù)后應(yīng)用

    2.3.1 聯(lián)合鎮(zhèn)痛 目前認(rèn)為建立以麻醉師為疼痛管理的主體,充分發(fā)揮護士的作用,是最佳的術(shù)后疼痛管理模式[9]。

    2.3.2 呼吸功能訓(xùn)練 術(shù)后患者存在氣道纖毛擺動減慢、呼吸肌功能減弱、肺活量減少等因素,指導(dǎo)有效咳嗽、深呼吸,協(xié)助取半臥位、及時清除呼吸道分泌物,將有利于患者呼吸功能的保護。

    2.3.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 以往規(guī)定,為了防止吻合口瘺的發(fā)生,胃腸道術(shù)后要等到肛門排氣才開始逐漸進食。最近研究發(fā)現(xiàn),早期恢復(fù)進食可能會降低某些術(shù)后并發(fā)癥如吻合口裂開、傷口感染、肺炎、腹腔內(nèi)膿腫和死亡的危險,并促進胃腸功能的恢復(fù)、增強體質(zhì)、減少靜脈輸液時間、促進術(shù)后快速康復(fù)。但要以患者腹部舒適度為宜。

    2.3.4 導(dǎo)尿管的處理 由于麻醉、年齡等原因腹部尤其直腸術(shù)后容易發(fā)生尿潴留,留置導(dǎo)尿管是必要的,但會導(dǎo)致尿道感染,也限制術(shù)后早期活動。已經(jīng)有研究證明術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管后尿潴留發(fā)生率僅為9%,而尿道感染發(fā)生率僅為4%。因此除直腸切除時可能損傷盆底神經(jīng)而致排尿困難,導(dǎo)尿管在術(shù)后不應(yīng)長期留置[10]。

    2.3.5 早期功能鍛煉、早期下床活動 臥床休息會造成肌力減退,早期下床活動可增加腸蠕動和肺活量,加快體質(zhì)恢復(fù);握拳松拳、足底按摩能加速切口部位及全身的血液循環(huán),促進切口愈合及下肢靜脈回流,預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成,提高患者的自我護理能力,減少陪護,使患者處于最佳的身心狀態(tài)。功能鍛煉的最佳時間是在不影響患者病情的情況下越早越好。

    3 結(jié)果

    兩組患者在焦慮恐懼、病情知曉率、護理配合、并發(fā)癥、住院時間、滿意度等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),在手術(shù)安全性方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患者護理效果的比較

    4 討論

    快通道外科技術(shù)的應(yīng)用,能明顯改善患者術(shù)后康復(fù)速度,使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了明顯變化。護理作為臨床治療模式中的重要組成部分,要積極地應(yīng)用各種已經(jīng)證實有效的方法,將心理護理、健康宣教、有效溝通、術(shù)后功能訓(xùn)練、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早下床活動等有效措施協(xié)同組合,以最大限度地減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后康復(fù)。應(yīng)用快通道外科技術(shù)對患者進行圍手術(shù)期護理,能更合理有效地控制其病理生理變化,減少機體對手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激和炎癥反應(yīng),明顯減少并發(fā)癥,加快術(shù)后康復(fù)的速度,減輕了社會、醫(yī)院及患者家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),具有積極意義,值得推廣。

    [1]Wilmore D W,Kehlet H.Recent advances:Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473.

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    [4]于浩,李鐵鋼.快通道外科技術(shù)在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2007,11(5):75-78.

    [5]曹藝,王欣然,韓斌如.快通道外科技術(shù)應(yīng)用中的術(shù)后護理進展[J].護理研究,2009,23(2):387-389.

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    [7]馬洪,于向陽,周振理.快通道外科研究進展[J].腹部外科,2010,23(1):54-56.

    [8]曹藝,王欣然,韓斌如.快通道外科技術(shù)應(yīng)用中的術(shù)后護理進展[J].護理研究,2009,23(2):387.

    [9]朱桂玲,孫麗波,王江濱,等.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志,2008,43(3):264-265.

    [10]彭南海,葉向紅,李巍,等.快速康復(fù)外科胃腸道手術(shù)不置胃腸減壓管并早期進食的護理研究[J].中華護理雜志,2009,44(10):911-913.

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