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    甘精胰島素聯(lián)合口服藥治療初診2型糖尿病臨床觀察

    2013-12-04 12:24:56李慶鳳魏蘇趙靜汝燕張賀成朱玲玲
    中國醫(yī)學創(chuàng)新 2013年22期
    關鍵詞:列奈瑞格甘精

    李慶鳳 魏蘇 趙靜 汝燕 張賀成 朱玲玲

    隨著城市化進程的加速、老齡人口的增加、生活方式的改變及肥胖人群的不斷擴大,我國2型糖尿?。═2DM)的患病率逐年提高,2008年中國調(diào)查結(jié)果顯示,在20歲以上的成人中,2型糖尿病和糖尿病前期的患病率高達9.7%和15.5%[1]。糖尿病及其慢性并發(fā)癥不僅給社會帶來巨大的醫(yī)療及經(jīng)濟負擔,還嚴重威脅患者的生命及生活質(zhì)量。隨著UKPDS后續(xù)研究[2]等新的循證醫(yī)學結(jié)果證實血糖具有“代謝記憶”效應,一經(jīng)診斷糖尿病即積極控制血糖,將明顯減少糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生風險,糖尿病新的治療理念即“早期、積極、聯(lián)合及鼓勵盡早使用胰島素的治療模式,強調(diào)盡早使HbAlc達標”已成為廣泛接受的重要共識[3]。為此,筆者觀察了甘精胰島素(來得時)聯(lián)合瑞格列奈、二甲雙胍對照預混胰島素甘舒霖30R治療初診2型糖尿病患者共40例,比較兩種治療方法的療效及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇初診2型糖尿病患者40例,所選病例均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。其中男21例,女19例;年齡39~77歲,平均(53.2±8.3)歲。入選者FPG>11.0 mmol/L,HbA1c>9.0%。排除標準:嚴重急慢性感染病變、急性心血管病變、糖尿病酮癥酸中毒及高滲昏迷、嚴重肝腎功能不全、使用糖皮質(zhì)激素類藥物、孕婦及哺乳期婦女、嚴重消瘦、不同意進入本研究或不愿配合的患者。隨機分成對照組(預混胰島素組)、治療組(甘精胰島素組)各20例,治療前兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、HbA1c情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法 所有患者住院期間均接受了同等糖尿病知識的教育,予飲食控制及運動治療。用美國強生公司SureStep血糖儀監(jiān)測三餐前、三餐后2 h、22:00指血血糖,懷疑低血糖癥狀的隨時加測。治療組于每晚22:00時予甘精胰島素(來得時)皮下注射,初始劑量8 U,根據(jù)次日早晨FPG水平調(diào)整甘精胰島素用量,每次增減2~4 U,2~3 d調(diào)整1次;于三餐前予瑞格列奈(孚來迪)口服,初始劑量0.5 mg,3次/ d;三餐前或餐中口服鹽酸二甲雙胍,起始劑量0.25 g,均根據(jù)三餐后血糖水平調(diào)整劑量。對照組于早、晚餐前30 min予混合重組人胰島素注射液30 R(甘舒霖30 R)皮下注射,初始劑量每日約18~24 U,根據(jù)早、午餐后2 h PG水平調(diào)整其早餐前劑量,晚餐后2 h PG和次日FPG水平調(diào)整其晚餐前劑量,每次2~4 U,2~3 d調(diào)整1次,必要時于中餐時口服鹽酸二甲雙胍。兩組患者的血糖控制目標均為FPG<7.0 mmol/L、2 h PG<10.0 mmol/L;詳細記錄治療過程中發(fā)生的所有不良事件,并將血糖<3.9 mmol/L定義為低血糖事件[4]。

    1.3 觀察指標 治療前與治療12周后兩組患者的FPG、2 h PG、HbAlc、BMI及治療期間發(fā)生低血糖的頻率、程度等情況。

    1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料用(±s)表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用 字2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    治療12周后,兩組患者的FPG、2 h PG及HbA1c均較治療前下降(均P<0.05),兩組間的FPG、2 h PG及HbA1c比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),但治療組HbA1c相對優(yōu)于對照組。治療組和對照組BMI都有上升趨勢,兩組與各自治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組相對明顯,但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。治療組最終日胰島素總量(12.8±3.9)U,瑞格列奈(4.8±1.1)mg,鹽酸二甲雙胍(1.1±0.3)g,對照組最終每日胰島素總量(38.5±10.5)U。治療期間發(fā)生低血糖的情況:治療組2例出現(xiàn)輕微低血糖(10%),1例在午夜,1例在晚餐前,對照組出現(xiàn)8例9次低血糖(40%),出現(xiàn)時間多為睡前、午夜左右及午餐前。經(jīng)調(diào)整飲食、運動量或藥物減量后,均未再出現(xiàn)嚴重低血糖,兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

    表1 兩組患者的FPG、2 hPG及HbA1c比較(±s)

    表1 兩組患者的FPG、2 hPG及HbA1c比較(±s)

    *治療前后比較,P<0.05

    組別 FPG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HbA1c(%) BMI(kg/m2)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組(n=20) 3.61±1.56 6.69±1.39* 18.38±1.59 8.81±1.17* 11.62±0.97 6.468±0.76* 26.32±3.10 26.82±2.95*對照組(n=20) 13.24±1.65 7.01±1.28* 17.79±1.52 9.07±1.14* 11.32±0.98 6.65±0.71* 26.25±2.89 27.76±2.44*t值 0.36 -0.76 1.21 0.70 0.99 -0.78 0.08 -1.12 P值 0.47 0.45 0.24 0.49 0.33 0.44 0.93 0.27

    3 討論

    胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗(IR)是2型糖尿病發(fā)病機制中兩個要素。2型糖尿病患者胰島B細胞的胰島素分泌缺陷在早期表現(xiàn)為第一分泌相缺失或減弱,隨著病情進展與B細胞功能缺陷的發(fā)展,胰島素分泌進行性下降,最后出現(xiàn)B細胞功能衰竭。持續(xù)的高血糖使機體胰島素受體數(shù)目下降和(或)親和力降低,加重胰島素抵抗,同時能抑制胰島B細胞分泌。但短期的高血糖對胰島B細胞損害是暫時的、可逆的。對于血糖水平顯著升高的初發(fā)2型糖尿病患者使用胰島素進行強化治療,能夠較快糾正機體代謝紊亂,降低機體胰島素抵抗,恢復胰島B細胞分泌功能。因此對胰島B細胞分泌功能保護和恢復應成為早期糖尿病治療的重要目標[5]。

    2型糖尿病治療中,不同作用機制的降糖藥聯(lián)合應用,對實現(xiàn)血糖控制達標是非常重要的手段。合理的聯(lián)合用藥不僅能充分發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用,還能很大限度的減少不良反應(低血糖,體質(zhì)量增加等)。瑞格列奈為非磺脲類胰島素促泌劑,其作用快而且較短暫,并且其作用是葡萄糖依賴性的,作用強度與血糖水平正相關,低血糖時,幾乎不刺激胰島素分泌。瑞格列奈僅在進餐時刺激胰島素快速釋放,有效地增強胰島B細胞第一時相的胰島素分泌,能較好的控制由進餐引起的高血糖;兩餐之間不刺激胰島素的分泌,因而可預防高胰島素血癥及避免嚴重的低血糖,而且對保護胰島B細胞有重要意義。由于其作用時間短,對于FPG較高的患者單服瑞格列奈時很難理想控制血糖。甘精胰島素作為生物工程技術(shù)合成的長效胰島素類似物,皮下注射后1~2 h起效,作用平穩(wěn)而無峰效應,可維持24 h。甘精胰島素每日1次皮下注射,其作用與持續(xù)皮下注射胰島素類似,很好地模擬了人體的生理性基礎胰島素分泌,能較好地滿足機體對基礎胰島素的需求,而且低血糖發(fā)生率低[6],對維持FPG的穩(wěn)定有重要意義。二甲雙胍可以抑制肝糖原的輸出,抑制腸壁對葡萄糖的吸收,增強外周組織對葡萄糖的攝取,降低血糖,同時可抑制患者食欲,幫助肥胖患者減輕體重,尤其是具有增加胰島素受體的數(shù)量和親和力,減輕胰島素抵抗的作用。三者合用具有顯著的協(xié)同作用,瑞格列奈控制餐后血糖,甘精胰島素有利于FPG控制,二甲雙胍能使體質(zhì)量減輕,胰島素抵抗改善,使血糖更加容易控制而且減少了胰島素用量[7]。由于聯(lián)合用藥使得單藥劑量下降,有效避免了單藥大劑量所導致的藥物不良反應,患者易于接受。

    在臨床中理想的血糖控制往往以低血糖為代價[8]。筆者觀察到與對照組相比治療組明顯減少了低血糖的發(fā)生,提高了患者的依從性。治療組HbAlc控制優(yōu)于對照組,考慮與對照組發(fā)生低血糖比率高,對低血糖的恐懼導致患者對飲食控制及藥物治療的依從性下降,治療低血糖后血糖升高,導致血糖波動大有關。

    此外,筆者還注意到兩組患者的BMI均有增加趨勢,并且對照組的BMI增加相對明顯,考慮與血糖控制理想后代謝紊亂糾正、葡萄糖利用率增加及高血糖的滲透性利尿作用解除有關,而對照組外源性胰島素用量更多引起鈉水潴留及體內(nèi)合成作用增強,致使BMI增加更明顯。

    本研究顯示采用甘精胰島素、瑞格列奈、二甲雙胍三者聯(lián)合治療2型糖尿病可以重塑胰島B細胞的分泌功能,更平穩(wěn)地控制FPG和餐后血糖,HbAlc明顯下降,低血糖發(fā)生極少,而且操作簡單、方便,患者依從性好,是一種安全有效的治療方法,值得在2型糖尿病治療中特別是在血糖水平顯著升高的初診2型糖尿病患者治療中推薦使用

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    [6]顏湘,李楨,周智廣.長效胰島素類似物及其臨床應用[J].中國醫(yī)師進修雜志,2006,29(19):5-7.

    [7]許曼音.糖尿病學[M].上海:上??茖W技術(shù)出版社,2003:315-327.

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