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    妊高征先兆子癇與子癇患者剖腹產(chǎn)手術(shù)的麻醉處理與急救

    2013-12-04 12:24:56時(shí)志強(qiáng)高菲薛冬萍趙順連王福女王甫弟王愛娣杜冬紅
    關(guān)鍵詞:子癇全麻丙泊酚

    時(shí)志強(qiáng) 高菲 薛冬萍 趙順連 王福女 王甫弟 王愛娣 杜冬紅

    妊高征是妊娠期特有的疾病,發(fā)生于妊娠20周以后,我國(guó)發(fā)病率為9.4%,國(guó)外為7%~12%。先兆子癇與子癇是妊娠高血壓綜合征最危險(xiǎn)的發(fā)病階段,先兆子癇在懷孕者中發(fā)生率高達(dá)8%,子癇為0.4%,由于病因不明,無(wú)有效的預(yù)防方法,是孕產(chǎn)婦和圍生期新生兒死亡的主要原因之一。其最有效的處理原則是控制高血壓,防止抽搐發(fā)作,終止妊娠,剖宮產(chǎn)手術(shù)是保證母嬰安全的直接有效途徑,同時(shí)也是基層醫(yī)院尤其是麻醉處理困難的偏遠(yuǎn)地區(qū)有效的處理方式。下面通過筆者近些年對(duì)一些病例手術(shù)麻醉的經(jīng)驗(yàn)作如下總結(jié),以對(duì)落實(shí)“降消項(xiàng)目”的臨床應(yīng)用提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇擬行剖腹產(chǎn)術(shù)的患者40例,其中妊高征先兆子癇32例,子癇8例,年齡20~42歲,ASA Ⅲ~ⅥE級(jí),體重70~135 kg。妊高征孕婦的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥情況見表1。按高血壓、水腫、貧血、蛋白尿、視力障礙及抽搐、昏迷、凝血功能障礙、多臟器功能不全或衰竭等并發(fā)癥,分為A、B、C、D、E五組患者進(jìn)行試驗(yàn)。五組患者的年齡、體重和孕齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A、B和C組的SBP、DBP的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表1 先兆子癇與子癇的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

    1.2 麻醉手術(shù)前準(zhǔn)備 (1)先兆子癇,常規(guī)使用25%硫酸鎂20 ml加10%葡萄糖20 ml、5~10 min靜注、再將25%硫酸鎂60 ml加入5%葡萄糖500 ml、1~2 g/h靜滴。(2)子癇患者加用20%甘露醇250 ml快速靜滴,以降低顱內(nèi)壓。(3)抽搐躁動(dòng)不能控制者,可用安定10 mg靜注或冬眠合劑(哌替啶100 mg、氯丙秦50 mg、異丙嗪50 mg)其中1/3量加入25%葡萄糖20 ml緩慢推注(>5 min),余2/3量加入10%葡萄糖250 ml內(nèi)靜脈滴注。(4)血壓過高仍不能控制時(shí),用尼卡地平1~2 mg、或用壓寧定5~10 mg或拉貝洛爾20 mg靜注,可重復(fù)給藥,并給予血壓監(jiān)測(cè)。理想降壓至收縮壓140~155 mm Hg,舒張壓90~105 mm Hg。(5)低流量吸氧。

    1.3 麻醉方式及方法 A組:椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉(小劑量蛛網(wǎng)膜下腔麻醉加硬膜外麻醉),選擇血小板≥70×109/L輕度貧血、凝血功能尚正常,子癇患者抽搐、躁動(dòng)、暫時(shí)被控制,肥胖超重預(yù)測(cè)硬膜外麻醉效果不佳者。取左側(cè)臥位,穿刺間隙為L(zhǎng)2~3,頭向注藥置管,蛛網(wǎng)膜下腔給藥,0.75%~0.5%等比重布比卡因1 ml,平臥后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因2 ml(試驗(yàn)量),待新生兒剖出后,再注入8 ml追加量。根據(jù)手術(shù)時(shí)間每40分鐘追加一次。B組:硬膜外麻醉,選擇無(wú)抽搐、躁動(dòng)或術(shù)前已控制者,血小板≥70×109/L中度貧血、凝血功能尚正常,全身水腫,低蛋白血癥、腹水患者。取左側(cè)臥位,穿刺間隙為L(zhǎng)2~3,硬膜外穿刺,置管后平臥,硬膜外注入2%利多卡因5 ml,追加量10 ml。C組:丙泊酚靜脈麻醉加硬膜外麻醉,選擇術(shù)前準(zhǔn)備未能控制抽搐、躁動(dòng)者,血小板≥70×109/L,凝血功能尚正常者。丙泊酚1~1.5 mg靜注,控制抽搐、躁動(dòng)后,取左側(cè)臥位,吸氧,迅速在L2~3椎間隙行硬膜外穿刺置管,平臥后硬膜外注入試驗(yàn)量2%利多卡因5 ml,追加量10 ml。D組:氣管插管全麻,選擇血小板≤69×109/L,凝血功能障礙、HELLD綜合征、昏迷、嘔吐、誤吸、氣道梗阻、體重肥胖、硬膜外穿刺深度超過8~9 cm,仍不能達(dá)到硬膜外腔者。全麻慢誘導(dǎo),保留呼吸面罩純氧通氣3~5 min,芬太尼1~2 μg,氟哌啶0.05~0.1 mg/kg靜注。鼻腔及氣管內(nèi)用1%丁卡因3 ml或2%利多卡因4 ml黏膜表麻,5 min后經(jīng)口明視或經(jīng)鼻腔盲探氣管插管,成功后迅速加深麻醉,丙泊酚負(fù)荷量1~1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.08 mg靜注,并用丙泊酚200~300 mg/h、維庫(kù)溴銨2 mg/h、芬太尼1~2 μg/h靜注、1%~1.5%異氟醚吸入維持,機(jī)械控制氣道,VT 10 ml/kg,RR 12次/min。胎兒剖出后,立即吸引清除口咽、氣管內(nèi)液體和胎糞,用簡(jiǎn)易呼吸器、面罩輔助通氣或氣管插管間歇正壓通氣,VT 20~30 ml/kg,RR 30次/min,空氧混合比1:1,直至呼吸恢復(fù)正常,口唇紅潤(rùn),肌張力恢復(fù)。E組:氣管插管全麻加硬膜外麻醉,選擇收縮壓大于200 mm Hg舒張壓大于120 mm Hg,而且術(shù)前降壓效果不佳,合并有呼吸困難、肺水腫、心衰、腦出血、血小板≥70×109/L,凝血功能尚正常者。全麻誘導(dǎo)方法同D組,硬膜外麻醉同B組。

    表2 五組患者的年齡、身高、體重及孕齡(±s)

    表2 五組患者的年齡、身高、體重及孕齡(±s)

    組別 年齡(歲) 體重(kg) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) 孕齡(周)A 組(n=10) 27.70±5.87 82.35±10.38 164±10 115±20 37.00±2.37 B 組(n=10) 27.00±5.71 82.41±10.52 164±13 118±12 37.00±2.49 C 組(n=10) 27.50±5.82 82.56±10.84 168±15 118±12 37.00±2.46 D 組(n=5) 27.62±5.72 82.62±10.85 178±17 125±13 37.00±2.40 E 組(n=5) 27.70±6.21 82.66±10.56 208±20 30±20 137.00±2.50

    所有麻醉實(shí)施時(shí),均開放兩條靜脈通道,必要時(shí)中心靜脈置管、麻醉前10 min擴(kuò)容,視血壓下降情況輸入平衡鹽溶液、代血漿,同時(shí)做好新生兒急救復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。

    1.4 監(jiān)測(cè)及評(píng)定項(xiàng)目 術(shù)中監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SPO2,平均收縮期血壓(SBP)和平均舒張期血壓(DBP),并分別記錄麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、切皮時(shí)(T2)、胎兒娩出時(shí)(T3)術(shù)畢(T4)手術(shù)后 1 d(T5)、3 d(T6)的 SBP 和DBP,同時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)分。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較用方差分析,組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 妊高征孕婦的血壓變化,見表3。

    表3 五組患者SBP、DBP的變化(±s)

    表3 五組患者SBP、DBP的變化(±s)

    指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP(mm Hg)A 組(n=10) 164±10 140±15 132±15 130±15 125±10 125±10 150±10 B 組(n=10) 164±13 155±15 145±15 140±13 128±13 128±13 157±12 C 組(n=10) 168±15 152±15 143±15 138±13 135±12 130±13 160±13 D 組(n=5) 178±17 181±15 162±15 160±13 152±15 150±15 150±10 E 組(n=5) 208±20 200±10 185±15 170±13 162±13 150±10 175±10 DBP(mm Hg)A 組(n=10) 115±20 100±15 95±15 82±10 80±11 75±10 90±10 B 組(n=10) 118±12 115±12 100±15 90±10 90±10 80±10 115±12 C 組(n=10) 118±12 110±12 100±15 92±10 90±10 81±10 115±12 D 組(n=5) 117±13 117±15 105±10 100±13 93±10 85±10 120±15 E 組(n=5) 130±20 128±18 115±15 113±13 108±10 90±10 130±10

    2.2 新生兒Apgar評(píng)分,見表4。

    表4 新生兒Apgar評(píng)分 例

    2.3 預(yù)后 五組患者術(shù)后均康復(fù),失明患者術(shù)后2 d恢復(fù)視力,腦出血患者2個(gè)月后康復(fù)。

    2.4 A組椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉后10~20 min血壓下降顯著(P<0.05)。B、C組麻醉后血壓均下降,B組麻醉后5 min起效,10~15 min顯著,麻醉平面在T8~L4,肌肉松弛,血壓下降緩慢(P<0.05)。C組靜注丙泊酚后,抽搐與躁動(dòng)迅速控制,左側(cè)臥位、面罩吸氧,SPO2保持在90%~95%。硬膜外麻醉5~10 min后,抽搐與躁動(dòng)消失,阻滯平面控制T8~L4。D組全麻慢誘導(dǎo)后,血壓略有下降,氣管插管時(shí)血壓上升,麻醉加深時(shí)血壓下降,手術(shù)開始時(shí)需用降壓藥控制降壓。E組全麻加硬膜外麻醉后,血壓易于控制,麻醉滿意,但操作復(fù)雜。

    2.5 胎兒情況 E組腦出血患者胎兒剖出后Apgar評(píng)分5分,經(jīng)急救后送兒科治療。其他組別胎兒均未出現(xiàn)搶救病例。

    3 討論

    先兆子癇、子癇具有起病急、病情變化快、并發(fā)癥多、貧困地區(qū)多發(fā)等特點(diǎn),是孕產(chǎn)婦和圍生期新生兒死亡的主要原因之一。其病因是血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷及其所釋放的血管活性物質(zhì)一氧化氮的產(chǎn)生或分泌不足所致。病理生理的基本特征是全身小動(dòng)脈痙攣,在腦部可引起組織缺血、缺氧、水腫及腦血管自動(dòng)調(diào)接功能喪失,并點(diǎn)狀局限性斑片狀出血[2]。在心血管系引起冠狀動(dòng)脈痙攣,心肌缺血和間質(zhì)水腫。在腎臟可引起腎小球腫脹、管腔狹窄和血流淤滯等。在肝臟可引起細(xì)胞缺血壞死。在胎盤由于動(dòng)脈硬化,引起滋養(yǎng)葉細(xì)胞凋亡增加,胎兒供血減少,從而可造成胎兒發(fā)育遲緩及引發(fā)胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等。術(shù)前準(zhǔn)備,以降壓、解痙、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容、糾酸、吸氧為宜。因椎管內(nèi)麻醉具有阻滯交感神經(jīng),降低血壓,緩解血管痙攣,降低耗氧,改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,提高一氧化氮合成與分泌,且易于操作等特點(diǎn),所以在臨床上多選椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉或腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉,因腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉同時(shí)具備了腰麻起效快和硬膜外麻醉給藥易控制,時(shí)間靈活等優(yōu)勢(shì)[4],多能滿足輕度子癇前期患者的剖宮產(chǎn)要求,故首選腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉[5],但對(duì)于該類患者麻醉的選擇有著嚴(yán)格的適應(yīng)證,當(dāng)血小板<70×109/L,血紅蛋白<50 g/L,白蛋白<25 g/L,凝血功能異常時(shí),需選擇氣管插管全麻,有報(bào)道稱用小劑量丙泊酚誘導(dǎo)麻醉時(shí),未見新生兒呼吸抑制發(fā)生,且丙泊酚能有效減輕氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng),對(duì)妊高征的患者有利,但單純?nèi)榻祲盒Ч^差,往往需要術(shù)中聯(lián)合使用降壓藥物[3]。對(duì)于合并腦出血的子癇患者病情最為嚴(yán)重,昏迷程度深,腦壓高,呼吸功能不全,嘔吐誤吸,腎衰,血壓高于180/120 mm Hg,且降壓困難,如無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥宜選擇硬膜外麻醉加氣管插管全麻,并對(duì)患者進(jìn)行降低顱內(nèi)壓等綜合治療,臨床上通常采用全身麻醉慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻盲探氣管插管,可明顯減輕血壓的波動(dòng)。麻醉的要點(diǎn)在于麻醉效果完善,血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),充分供氧,保護(hù)母嬰安全。

    總之,病情與并發(fā)癥決定選擇最佳的麻醉方法。本文重癥妊高征剖宮產(chǎn)的麻醉選擇與處理,根據(jù)不同的合并癥分五種方法進(jìn)行麻醉,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的合并癥。其目的是避免血管內(nèi)出血,維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定,術(shù)中術(shù)后及時(shí)降壓,鎮(zhèn)痛,避免發(fā)生產(chǎn)后子癇這就需要麻醉醫(yī)生有較全面的麻醉技術(shù)與急救技術(shù),并且術(shù)中要加強(qiáng)水電解質(zhì)的監(jiān)測(cè),擴(kuò)容要以高張、高膠體為主。

    [1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1316-1318.

    [2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:92-99.

    [3]馮穎,金延武,王端玉,等.丙泊酚誘導(dǎo)全麻剖宮產(chǎn)時(shí)血藥濃度測(cè)定及對(duì)新生兒Apgar評(píng)分和圣經(jīng)行為能力的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,17(9):680-682.

    [4]覃滋和.腰-硬聯(lián)合麻醉在妊高征剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中外健康文摘,2010,7(10):72-73.

    [5]程剛,肖維.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(7):40.

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