經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石120例臨床觀察及體會

陸劍君

復(fù)雜性腎結(jié)石包括多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、巨大腎結(jié)石，患者患病后癥狀較輕，病程較長。開放式手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石存在殘石率高、出血量大、復(fù)發(fā)率高、易感染等缺陷，其臨床使用受到了越來越多的限制[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少，且可重復(fù)治療，已得到了越來越多的業(yè)內(nèi)人士的認(rèn)同[2]。本院自使用經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石后，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2009年2月-2011年2月在本院治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者120例，其中男74例，女46例，年齡31～67歲，平均（44.2±16.5）歲，經(jīng)常規(guī)泌尿B超檢查、雙腎CT檢查、靜脈尿路造影、腎輸尿管膀胱X線檢查后，顯示腎結(jié)石大小為2.1～6.3 cm，平均（4.2±1.8）cm，有112例存在不同程度的腎積水，單發(fā)性結(jié)石42例，多發(fā)性結(jié)石78例，鹿角狀結(jié)石80例，雙側(cè)腎結(jié)石14例，雙腎盂畸形合并雙腎盂鑄型結(jié)石4例，曾行開放式手術(shù)或體外沖擊波碎石42例。將120例患者分為治療組與對照組，每組60例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均給予相應(yīng)的止痛、解痙、抗炎、補(bǔ)液、中藥等對癥治療。治療組：術(shù)前行CT檢查、靜脈腎盂造影明確腎盞與腎結(jié)石的三維解剖關(guān)系。以膀胱鏡逆行留置F5或F6輸尿管導(dǎo)管，通過此導(dǎo)管輸入美蘭或生理鹽水輔助穿刺，隨后在B超的引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺，穿刺成功后以安全導(dǎo)絲引導(dǎo)，擴(kuò)張穿刺通道，建立F16、F18通道并置入腎鏡或輸尿管鏡，行氣壓彈道碎石，超聲碎石或鈥激光碎石，鉗取碎石顆粒并沖洗。術(shù)后放置輸尿管內(nèi)支架和腎實質(zhì)造瘺管。對照組：以經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡氣壓彈道碎石后，應(yīng)用抗生素5 d，于術(shù)后1周行X-光檢查腎-輸尿管-膀胱攝影，并進(jìn)行常規(guī)體外碎石治療，以B超定位，沖擊2500～3000次，電壓18～20 kV。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者的治療有效率、并發(fā)癥與不良反應(yīng)的發(fā)生率和住院時間，并于術(shù)后1個月進(jìn)行KUB檢查，術(shù)后6個月比較兩組患者的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后，治療組一次性碎石52例，二次碎石5例，單通道取石55例，多通道取石2例，結(jié)石清除率為95%，術(shù)中平均出血（145±36）ml，平均手術(shù)時間（104±21）min，平均住院時間（6.5±2.3）d，術(shù)中無大出血、臟器損傷等并發(fā)癥，無一例死亡，穿刺成功率為100%，術(shù)后大部分患者有輕、中度血尿，3 d后自動好轉(zhuǎn)，有1例患者下床過早導(dǎo)致大出血，經(jīng)選擇性腎動脈栓塞治療后無礙，無手術(shù)所致腎功能衰竭、輸尿管腎盂交界處狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后6個月隨訪有2例復(fù)發(fā)；對照組一次性碎石21例，二次及以上碎石12例，結(jié)石清除率為55%，平均手術(shù)時間（96±6）min，平均住院時間（14±2.3）d，無一例死亡，術(shù)后大部分患者有輕、中度血尿，3 d后好轉(zhuǎn)，有4例患者發(fā)熱、2例腎絞痛、1例咳血，經(jīng)相關(guān)治療后均明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個月隨訪有9例復(fù)發(fā)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

上世紀(jì)80年代之前，對復(fù)雜性腎結(jié)石的治療只能以開放式手術(shù)進(jìn)行，而開放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中和術(shù)后出血較多，對腎功能有一定程度的影響，還有可能會引起腎盂狹窄等問題，且術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后一旦發(fā)生繼發(fā)性出血，患者需進(jìn)行腎切除術(shù)[3-5]。而常規(guī)體外沖擊波碎石術(shù)一次性碎石率較低，需多次碎石，極可能引起腎臟大規(guī)模纖維化，且碎石后輸尿管易形成石街，增加處理難度，排石難以清除干凈，使其使用受到了不少限制。

近年來，隨著外科腔鏡的進(jìn)步與手術(shù)器械的改進(jìn)，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)已廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)屬外科技術(shù)，皮膚切口通常<2 cm，具有成功率高、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證多、并發(fā)癥少的優(yōu)點[6-8]。經(jīng)皮腎穿刺微創(chuàng)造瘺通道是進(jìn)行碎石取石的關(guān)鍵步驟，在本次研究中，治療組患者均以B超引導(dǎo)，一次成功。B超可在穿刺造瘺時顯示腎臟與其相鄰組織和穿刺針的位置關(guān)系，提供三維立體信息，且無放射性，即使是造影劑過敏者也能使用[9-10]。

單一通道取石速度較慢，有時也難以清除所有結(jié)石，因此，施術(shù)者可根據(jù)實際情況建立多個通道，多通道能夠有效避免沖洗引起壓力過高造成感染擴(kuò)散，且細(xì)小結(jié)石可通過其他通道排除，減少碎石殘留，加快取石，具有明顯的優(yōu)勢。總而言之，在B超的引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，值得臨床推廣。

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