超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯在經(jīng)腹子宮手術(shù)術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

周 雁，敦元莉，林惠華，王 庚

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯在經(jīng)腹子宮手術(shù)術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

Evaluationonintra-andpost-operativeanalgesicefficacyofultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblockinpatientsundergoingabdominaluterinesurgery

周 雁，敦元莉，林惠華，王 庚

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035)

目的：探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹橫筋膜平面(TAP)阻滯的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果和有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，闡明其用于經(jīng)腹子宮手術(shù)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性。方法：采用隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的試驗(yàn)方法，選取42名經(jīng)腹子宮手術(shù)患者，隨機(jī)分為生理鹽水行TAP阻滯組(對(duì)照組,n=21)和羅哌卡因行TAP阻滯組(TAP組,n=21)。所有患者于全麻誘導(dǎo)后手術(shù)前行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯，分別給予0.9% 生理鹽水40 mL(對(duì)照組)或0.4%羅哌卡因40 mL(TAP組)。觀察切皮前后2組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)的變化，記錄2組患者術(shù)中芬太尼用量。所有患者術(shù)后使用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，記錄2組患者術(shù)后2、4、6、12、24、36和48 h時(shí)靜息及運(yùn)動(dòng)視覺模擬(VAS)評(píng)分以及鎮(zhèn)痛藥物使用量；記錄2組患者首次下地和首次排氣時(shí)間；記錄患者惡心、嘔吐的發(fā)生率及患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的滿意度。結(jié)果：TAP組患者切皮前后SBP、DBP和HR變化小于對(duì)照組患者(Plt;0.01);TAP組患者術(shù)中芬太尼用量明顯少于對(duì)照組(Plt;0.01)，TAP組患者首次覓求舒芬太尼時(shí)間明顯晚于對(duì)照組患者(Plt;0.01)；TAP組患者術(shù)后0～12 h和12～24 h舒芬太尼使用量明顯少于對(duì)照組患者(Plt;0.01)，24～36 h和36～48 h舒芬太尼使用量2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TAP組患者術(shù)后2、4、6、12和24 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(Plt;0.05或Plt;0.01)。TAP組患者術(shù)后4、6、12和24 h靜息VAS評(píng)分低于對(duì)照組(Plt;0.05或Plt;0.01)；與對(duì)照組比較，TAP組患者下地時(shí)間和排氣時(shí)間明顯提前(Plt;0.01)。TAP組患者對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的滿意度明顯高于對(duì)照組(Plt;0.01)；2組患者惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而TAP組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組(Plt;0.01)。結(jié)論：使用40 mL 0.4%羅哌卡因進(jìn)行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯，對(duì)經(jīng)腹子宮手術(shù)患者具有有效的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

鎮(zhèn)痛；阿片類藥物;局部麻醉；超聲

腹部手術(shù)患者在術(shù)后會(huì)明顯地感受到來自于腹壁切口和內(nèi)臟的不適及疼痛。如果患者的術(shù)后疼痛不能得到及時(shí)處理，將會(huì)帶來如臟器功能下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)等不良后果，在某些特定的情況下還會(huì)影響手術(shù)的效果。阻滯整個(gè)支配前腹壁的感覺神經(jīng)可提供有效的切口鎮(zhèn)痛。Rafi首先于2001年提出了經(jīng)腹橫筋膜平面(transversus abdominis plane，TAP)的概念，此后由Mc Donnell等[1]進(jìn)一步發(fā)展和完善。研究[2]結(jié)果顯示：TAP阻滯可為經(jīng)腹前列腺切除術(shù)、腸切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、經(jīng)腹子宮全切術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)提供足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛并可減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量。何建華等[3]研究顯示：TAP阻滯不僅可以為直腸癌手術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還可減少術(shù)中阿片類藥物用量。本研究旨在探討TAP阻滯用于經(jīng)腹子宮手術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，為TAP阻滯的推廣應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月—2012年6月于本院行擇期經(jīng)腹子宮和附件手術(shù)患者42例?；颊唠S機(jī)分為羅哌卡因進(jìn)行TAP阻滯組(TAP組，n=21)和生理鹽水進(jìn)行TAP阻滯組(對(duì)照組，n=21)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均大于18歲并簽署麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)羅哌卡因、阿片類藥物或非甾體類抗炎藥過敏者；術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用過治療疼痛藥物者；術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)gt;40者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉準(zhǔn)備 2組患者均無術(shù)前藥。入室后開放上肢靜脈，Datex-Ohmeda S/5監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)2組患者無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NiBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)。前額正中、眉弓上方和外眼角處的皮膚乙醇脫脂后,貼上專用電極監(jiān)測(cè)患者腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 所有患者均依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1、異丙酚1.5 mg·kg-1、羅庫溴銨0.07 mg·kg-1，待BIS值降到60以下，下頜松弛后置入喉罩，并確定喉罩位置正確。通氣滿意無漏氣后接通Ohmeda麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，PetCO2)為35～40 mmHg。

1.2.3 TAP阻滯 誘導(dǎo)結(jié)束后行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯。無菌注射器和其內(nèi)藥物由不參與操作的護(hù)士準(zhǔn)備，注射器內(nèi)置0.9%生理鹽水40 mL(對(duì)照組)或0.4% 羅哌卡因40 mL(TAP組)，通過計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字表分派注射器，術(shù)后觀察者不知分組情況。超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯技術(shù)與Hebbard等[4]描述的相同。在髂棘和肋骨下緣中點(diǎn)處，在腋中線呈軸狀位放置1個(gè)38 mm的線性探頭(美國SonoSite TM公司)，尋找一個(gè)滿意的圖像(圖1)，從淺層到深層依次識(shí)別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜和腹膜內(nèi)組織。穿刺使用100 mm長(zhǎng)、20 G短斜面針(德國Braun Melsungen公司)，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下由前側(cè)以超聲引導(dǎo)下的平面內(nèi)進(jìn)針(in-plane)技術(shù)進(jìn)針，使針尖在腋中線位于腹外斜肌和腹橫肌之間。確認(rèn)針尖位置，回抽無血后每側(cè)給予0.4%羅哌卡因20 mL。在兩層肌肉之間產(chǎn)生一個(gè)低回聲的梭形空間表示注射成功。

圖1 超聲引導(dǎo)下TAP阻滯的超聲解剖示意圖

Fig.1 Sonographic anatomy of TAP block guided by ultrasound

A:TAP;B:Local anaesthesia.

1.2.4 麻醉維持 吸入1個(gè)最低肺泡有效濃度(MAC)七氟烷，同時(shí)微量泵持續(xù)輸注丙泊酚維持麻醉，術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚用量維持BIS值為40～60；按需間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。手術(shù)于TAP阻滯完成40 min后開始。若BP和HR波動(dòng)大于基礎(chǔ)值20%則間斷給與芬太尼以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予氟比洛芬酯100 mg。

1.2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，設(shè)定參數(shù)為：無背景量，PCA一次劑量為舒芬太尼0.05 μg·kg-1，鎖定時(shí)間為15 min。同時(shí)靜脈給予氟比洛芬酯100 mg，Bid鎮(zhèn)痛。若視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)gt;4，則肌注杜冷丁50 mg鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄患者切皮前后血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)，記錄術(shù)中芬太尼用量。術(shù)后由另一名不知分組情況的麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后2、4、6、12、24、36和48 h時(shí)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分(0分為不痛，10分為嚴(yán)重的不可想象的疼痛)。②記錄首次按壓PCA時(shí)間、有效PCA按壓次數(shù)和舒芬太尼用量。③采用Ramsay評(píng)分法評(píng)估鎮(zhèn)靜程度：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。④記錄患者惡心、嘔吐的發(fā)生情況。當(dāng)患者主訴惡心或嘔吐時(shí)，給予靜脈注射4 mg昂丹司瓊。⑤記錄患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間(肛門排氣時(shí)間)。⑥記錄患者首次下地活動(dòng)所需的時(shí)間。⑦記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度(0分為不滿意，10分為非常滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況和操作相關(guān)情況

2組患者一般情況(年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。所有患者腰Petit三角處超聲下解剖結(jié)構(gòu)清晰可見。TAP阻滯操作順利，無阻滯相關(guān)并發(fā)癥(出血血腫、局麻藥毒性反應(yīng)、腹膜和內(nèi)臟穿刺等)發(fā)生。所有患者均按研究設(shè)計(jì)進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，并完成研究觀察。

2.2 術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

對(duì)照組患者切皮前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和HR變化顯著大于TAP組患者(Plt;0.01)；對(duì)照組患者術(shù)中芬太尼用量明顯多于TAP組[(348.8±83.3)μgvs(155.0±44.9)μg,Plt;0.01]。對(duì)照組患者首次覓求舒芬太尼時(shí)間[(58.0±40.1)min]，明顯早于TAP組患者[(1 209.0±322.4)min，(Plt;0.01)]，見表2。與對(duì)照組比較，TAP組患者術(shù)后0～12 h和12～24 h舒芬太尼使用量明顯減少(Plt;0.01)，24～36 h和36～48 h舒芬太尼使用量2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。TAP組患者術(shù)后4、6、12和24 h靜息VAS評(píng)分低于對(duì)照組(Plt;0.05或Plt;0.01)，術(shù)后2、4、6、12和24 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(Plt;0.05或Plt;0.01)；2組患者2 h靜息VAS評(píng)分、36和48 h靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表1 2組患者一般情況

GroupAge(t/year)Height(l/cm)Bodyweight(m/kg)ASAclass(Ⅰ/Ⅱ)Durationofsurgery(t/min)Control49．5±13．3161．7±5．061．5±9．213/7127．3±28．8TAP42．2±12．1160．6±4．358．8±10．416/4130．5±29．0

表2 2組患者SBP、DBP、HR變化和術(shù)中芬太尼消耗量及首次覓求舒芬太尼時(shí)間

Tab.2 Changes of SBP,DBP,HR,intraoperative consuption of fentanile, and time to first request for sufentanil of patients in two groups (n=21,±s)

*Plt;0.01vscontrol group.

表3 術(shù)后不同時(shí)間間隔內(nèi)2組患者舒芬太尼消耗量

Tab.3 Postoperative consuption of sufentanil of patients during different time interval in two groups (n=21,±s,m/μg)

*Plt;0.01vscontrol group.

表4 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

Group2hVASscoreRestMovement4hVASscoreRestMovement6hVASscoreRestMovement12hVASscoreRestMovementControl2．0±1．03．9±1．63．6±2．16．8±2．23．2±1．75．8±2．54．5±2．17．1±2．4TAP1．4±1．11．9±1．2??2．2±0．9?2．9±0．9?1．5±0．5??1．9±0．5??2．0±0．7??2．6±0．7??Group24hVASscoreRestMovement36hVASscoreRestMovement48hVASscoreRestMovementControl2．6±1．14．8±1．71．5±0．63．4±0．71．1±0．52．7±0．7TAP1．4±0．5??1．9±0．6??1．5±0．63．3±1．01．1±0．52．6±0．8

*Plt;0.05，**Plt;0.01vscontrol group.

2.3 麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況和患者滿意度

TAP組患者下地時(shí)間[(29.8±9.5)h]明顯短于對(duì)照組患者[(23.0±3.2)h ，Plt;0.01]；TAP組患者術(shù)后排氣時(shí)間[(6.6±4.8)h]明顯短于對(duì)照組[(10.6±6.1)h，Plt;0.05]。TAP組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式滿意度評(píng)分(8.9±0.6)明顯高于對(duì)照組(7.3±1.6)(Plt;0.01)。TAP組患者惡心發(fā)生率(14.29%，3/21)與對(duì)照組(38.10%，8/21)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，TAP組嘔吐發(fā)生率(4.76%，1/21)與對(duì)照組(19.05%，4/21)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，TAP組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分(2.0±0.0)低于對(duì)照組(2.4±0.8)(Plt;0.01)。

3 討 論

足夠的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，可以促進(jìn)患者復(fù)原，改善術(shù)后結(jié)局。目前最常用鎮(zhèn)痛方式為多模式鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛中加入有效的局部鎮(zhèn)痛技術(shù)可降低疼痛的程度，減少鎮(zhèn)痛藥物副作用的發(fā)生率，同時(shí)增加患者的舒適性。

經(jīng)腹婦科手術(shù)疼痛包括來源于腹壁皮膚、肌肉的切口痛和內(nèi)臟痛，如輸卵管手術(shù)所致的盆腔痙攣性疼痛，子宮肌瘤剔除術(shù)所致的創(chuàng)傷性疼痛等。內(nèi)臟痛表現(xiàn)為較輕的翻身、咳嗽和深呼吸時(shí)的疼痛；而切口痛疼痛劇烈，對(duì)于切口痛的處理對(duì)患者的近期和遠(yuǎn)期康復(fù)至關(guān)重要。在TAP內(nèi)腋中線的背側(cè)注射局麻藥也可以阻滯脊神經(jīng)感覺神經(jīng)的外側(cè)皮支，可導(dǎo)致腹壁皮膚和肌肉感覺的喪失，從而抑制切口痛。

一般認(rèn)為：TAP阻滯與髂筋膜間隙阻滯一樣，需要一定時(shí)間間隔方可完全起效，因而較少用于術(shù)中鎮(zhèn)痛。而超聲引導(dǎo)下TAP阻滯的實(shí)施可使局麻藥準(zhǔn)確注射于TAP內(nèi)，使其起效更快，阻滯更加完全。何建華等[3]將TAP阻滯用于直腸癌手術(shù)患者，證實(shí)TAP阻滯可為直腸癌手術(shù)提供有效的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究首次將TAP阻滯用于經(jīng)腹婦科手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示：TAP組患者切皮前后SBP、DBP和HR變化明顯小于對(duì)照組患者；術(shù)中芬太尼使用量亦明顯少于對(duì)照組患者。單純?nèi)闀r(shí)，全麻藥物可以抑制大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)或下丘腦對(duì)大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)，但不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍然存在，而復(fù)合TAP阻滯時(shí)可有效抑制手術(shù)切口區(qū)域神經(jīng)元興奮，減弱血中兒茶酚胺等濃度升高，因此有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。雖然手術(shù)開始前并未測(cè)定阻滯的擴(kuò)散范圍，但是有證據(jù)[5]顯示：注藥后30 min出現(xiàn)感覺麻醉的擴(kuò)散范圍，說明TAP阻滯后40 min已可提供有效的鎮(zhèn)痛效果。

硬膜外鎮(zhèn)痛是腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在如下問題：①急診腹部手術(shù)術(shù)后進(jìn)入ICU的患者通常因?yàn)椴贿m宜硬膜外鎮(zhèn)痛，或是存在感染或是凝血功能異常而無法獲得足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛；②存在不理想的硬膜外阻滯；③硬膜外鎮(zhèn)痛需要密切觀察護(hù)理，醫(yī)療資源消耗量大；④有發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性。蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用嗎啡也是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但伴有惡心、嘔吐和瘙癢等副作用，這將降低患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的總體滿意度；嗎啡向頭側(cè)擴(kuò)散可能會(huì)引起延遲性呼吸抑制。阿片類依賴的鎮(zhèn)痛策略可以提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，但是大劑量應(yīng)用會(huì)帶來包括鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、尿儲(chǔ)留、呼吸抑制、腸道運(yùn)動(dòng)恢復(fù)延遲和持續(xù)的術(shù)后腸梗阻在內(nèi)的一系列顯著的副作用。

本研究結(jié)果顯示：使用0.4%羅哌卡因40 mL進(jìn)行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯，可為經(jīng)腹子宮手術(shù)患者提供有效的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。2組患者VAS評(píng)分在術(shù)后2～24 h內(nèi)差異很大，但24～48 h內(nèi)差異并不顯著，這說明0.4%羅哌卡因可以提供24 h有效鎮(zhèn)痛，這與Mc Donnell等[6]關(guān)于志愿者前腹壁感覺減退的最大程度出現(xiàn)在90 min時(shí)，4 h時(shí)開始減退，24 h時(shí)感覺完全恢復(fù)的研究結(jié)果相似。觀察不同時(shí)間間隔內(nèi)舒芬太尼使用量發(fā)現(xiàn)：0～12 h內(nèi)對(duì)照組患者使用量顯著高于TAP組；12～24 h時(shí)間間隔內(nèi)對(duì)照組患者使用量明顯高于TAP組；而24～36 h和36～48 h時(shí)間間隔內(nèi)舒芬太尼使用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果也說明0.4%羅哌卡因可以提供24 h的有效鎮(zhèn)痛。然而有研究[7]顯示：TAP阻滯可以提供至少48 h的有效的臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛。今后應(yīng)對(duì)TAP阻滯所需局麻藥的濃度、容量及其阻滯范圍、持續(xù)時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步的研究。本研究結(jié)果顯示：2組患者在2 h時(shí)靜息VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于所有患者手術(shù)結(jié)束前均給予氟比洛芬酯100 mg鎮(zhèn)痛有關(guān)聯(lián)。

但是目前也有研究[8-11]顯示：與鞘內(nèi)注射嗎啡比較，TAP阻滯組患者術(shù)后會(huì)使用更多的嗎啡，疼痛評(píng)分相對(duì)也較高，但是阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生比率較低。同樣，亦有研究[12]顯示：在婦科腹腔鏡手術(shù)使用切口浸潤麻醉后加用TAP阻滯不會(huì)減少阿片類藥物用量和術(shù)后VAS評(píng)分。同時(shí)有研究[13]指出：TAP阻滯時(shí)局麻藥可以向椎旁間隙擴(kuò)散，這可以解釋其作用時(shí)間更長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效果更佳的原因。本研究中TAP阻滯為誘導(dǎo)后進(jìn)行，因而無法測(cè)定其阻滯范圍；同時(shí)未復(fù)合其他阻滯技術(shù)，因而與對(duì)照組比較，TAP阻滯可降低術(shù)后VAS評(píng)分和減少舒芬太尼消耗量。

TAP組患者首次下地時(shí)間較對(duì)照組患者明顯縮短。除鎮(zhèn)痛完善外，由于TAP阻滯只阻滯了T6～L1支配前腹壁的感覺神經(jīng)，可以避免低濃度局麻藥持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛引起的運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺障礙和下肢麻木等不適的發(fā)生，有利于患者早期下地及術(shù)后恢復(fù)，并可以減少血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，從而降低致死率。

本研究結(jié)果顯示：TAP組患者首次排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組。術(shù)后腸麻痹是導(dǎo)致患者恢復(fù)延遲的重要因素。與傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛比較，TAP阻滯可直接阻斷手術(shù)切口的創(chuàng)傷性刺激，避免交感神經(jīng)的過度興奮；同時(shí)局麻藥全身吸收后，可直接促進(jìn)小腸平滑肌功能；TAP阻滯減少了術(shù)后阿片類藥物消耗量，可減輕阿片類藥物引起的腸道蠕動(dòng)障礙。2組患者惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)檠芯恐谐Ｒ?guī)應(yīng)用了昂丹司瓊。TAP組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組患者，鎮(zhèn)靜程度的減低可以便于術(shù)后護(hù)理。此外由于鎮(zhèn)痛完善，下地時(shí)間和肛門排氣時(shí)間明顯縮短，因此TAP組患者滿意率較高。

本研究采用了超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯，因?yàn)槌曇龑?dǎo)可以減少阻滯操作的時(shí)間、進(jìn)針次數(shù)和阻滯起效的時(shí)間。對(duì)于肥胖患者，Petit三角難以定位，而超聲引導(dǎo)便于明確TAP阻滯位置。雖然TAP阻滯存在的副作用很少，然而也有文獻(xiàn)報(bào)道：有肝臟穿刺[14]和筋膜內(nèi)注射局麻藥[15]等副作用的發(fā)生，可能還存在很多沒有被報(bào)道的個(gè)案，因此本研究采用超聲引導(dǎo)以減少這些并發(fā)癥發(fā)生的比例。另外解剖學(xué)研究[16]結(jié)果顯示：Petit三角的位置比以往文獻(xiàn)研究認(rèn)為的要偏后，而且相對(duì)較小，在大小和形狀上也有很大的變異，肌肉層被描述為多變的。在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯操作，可以直視進(jìn)針過程和局麻藥在TAP內(nèi)的擴(kuò)散情況，可以提高阻滯的有效性及安全性。

TAP阻滯作為一項(xiàng)新興技術(shù)，目前還存在許多局限性：①患者的樣本量過小會(huì)掩蓋TAP阻滯的潛在稀少并發(fā)癥，同時(shí)可能減少副作用的發(fā)生率；②以往幾乎所有研究均未測(cè)定TAP阻滯的作用范圍及持續(xù)時(shí)間，因此TAP阻滯所需的最適局麻藥的用量和濃度還需要進(jìn)一步研究，包括局麻藥注射后血清濃度在內(nèi)的安全性數(shù)據(jù)也需要進(jìn)一步研究；③除了單次注射后的鎮(zhèn)痛時(shí)間需要評(píng)估，連續(xù)注射技術(shù)也需要進(jìn)一步研究，對(duì)于不同的手術(shù)這一阻滯技術(shù)的不同效果也需要研究和比較；④所有的阻滯均是由同一人操作，雖然這樣做減少阻滯操作的差異，但是這會(huì)限制研究結(jié)論的推廣。

綜上所述，TAP阻滯有可能成為行前腹壁手術(shù)患者的一種新的重要的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,減少患者術(shù)后阿片類藥物的消耗量,減少術(shù)后疼痛評(píng)分。同時(shí)TAP阻滯可以提供一種新的替代方法，以避免有效的硬膜外鎮(zhèn)痛所伴發(fā)的運(yùn)動(dòng)阻滯。此外對(duì)于有凝血功能障礙而禁忌使用中樞軸索阻滯的患者，TAP阻滯是術(shù)后疼痛治療的有效替代方法。

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1671-587Ⅹ(2013)06-1264-06

10.7694/jldxyxb20130638

2013-05-25

北京市衛(wèi)生局首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金資助課題(2005-3035)

周 雁(1978-)，女，浙江省杭州市人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用研究。

王 庚(Tel：010-58516688-6907，E-mail：w_geng@163.com)

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